撰写人：罗晓英
医院副主任医师
病例摘要患者：女，26岁，因“停经37+5周，下腹疼痛2天”于-01-：20入院。
现病史：患者平素月经规则，月经周期27-33天，末次月经时间年04月19日，预产期年01月26日。停经45天自查尿HCG(+)。停经45天我院B超检查提示宫内早孕（孕囊大小约25mm×14mm，约孕50天大小），停经12+1周我院NT超声提示早孕、单活胎（顶臀径51mm，NT1.1mm，约孕11+5周，与孕周相符）。孕早期无恶心、呕吐、乳胀、厌食等早孕反应，常规补充叶酸，无发热、阴道出血及病毒感染，无宠物、毒物及放射性物质接触史，无用药史。孕20周感胎动持续至今。孕13+1周开始在我院行产前检查，共8次，基础血压为/71mmHg，孕期血压波动在正常范围，孕期查血常规、尿常规、肝肾功正常，乙肝标志物、丙肝、艾滋、梅毒抗体阴性，地中海贫血基因检测未见异常，无创基因DNA检测低风险，75g葡萄糖耐量试验正常，TORCH检查无异常，孕妇血型A型，Rh阳性；配偶血型不详，我院四维B超未见明显异常。孕34+6周查GBS阴性。孕期常规补铁补钙，孕期无阴道异常流液，无头痛、头昏，无视物模糊，无胸闷，无心悸，无皮肤瘙痒，无黄染，无多饮，多食，多尿等不适。现孕37+5周，入院前2天，患者感下腹不规则疼痛，无阴道流血流液，于昨日来我院就诊行阑尾B超未见异常，腹部B超提示右肾重度积水，右侧输尿管上段中度扩张，产科B超提示晚孕、单活胎、臀位，Ⅲ级胎盘，胎心监护正常，未扪及宫缩，查血常规正常，嘱其腹痛加重随诊。患者于4+小时前感腹痛加重，呕吐水样物质2次，腹泻2次，拨打我院，由急诊接入我院。急诊以“臀位、妊娠37+5周孕1产0LS先兆临产”收治我科。
患者妊娠以来精神、食欲好，睡眠尚可，小便正常，孕前体重54Kg，目前体重76Kg，停经至今体重增长22Kg。
既往史及家族史：患者平素体健。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、心脏病、哮喘、甲亢、癫痫等病史。否认食物、药物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。预防接种史按规定。系统回顾无特殊。父母亲均健康。否认家族传染病史，否认糖尿病、血友病家族遗传病史。
月经婚育史：/27-33-04-19，周期规则，经量中，轻微痛经，少许血凝块，白带不多，无脓血。25岁结婚，G1P0。丈夫健康状况良好。
一般查体：T36.5℃心率85次/分R18次/分BP/86mmHg，心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹膨隆，全腹软，无压痛及反跳痛，水肿（-）；
产科检查：宫高36cm，腹围95cm，扪及规律弱宫缩（20-25″/2-3′），臀先露，已入盆，胎方位LS，胎心次/分，律齐，胎儿估计g，骨盆外测量正常。阴查：宫口开大1cm，宫颈容受%，宫颈质软，居中，臀先露，胎膜未破。
辅助检查：
B超（本院-01-09）：晚孕单活胎臀位，双顶径9.2cm，头围33.6cm，腹围33.9cm，股骨长6.9cm，羊水指数16.7cm，三级胎盘，脐血流S/D3.7。
腹部彩超（本院-01-09）：右肾重度积水，右侧输尿管上段中度扩张，右下腹暂未见肿大阑尾声像图。右下腹腔未探及明显肿大阑尾声像图、异常包块及游离液性暗区；年1月9日我院血常规正常：红细胞:4.25^12/L，血红蛋白:g/L，红细胞压积:40.33%。
初步诊断：1.臀位；2.妊娠37+5周孕1产0LS临产
诊疗计划：1、完善凝血功能、心电图等相关检查；监测胎心及宫缩情况；2.积极性行术前准备，急诊行剖宫产终止妊娠。
诊治经过入院后急查血型为:A型，Rh血型:阳性，淀粉酶:77U/L，电解质正常凝血功能：凝血酶原时间:10.4秒，国际标准比率:0.89，活化部分凝血活酶时间:26.6秒，凝血酶时间测定:16.2秒，纤维蛋白原:5.61g/L，D-二聚体测定:ug/L，纤维蛋白(原)降解产物:7.20ug/ml；肝肾功，血脂：总胆固醇:6.25mmol/L，甘油三脂:3.46mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇:1.78mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇:3.00mmol/L，载脂蛋白A1:1.88g/L，载脂蛋白B:1.32g/L，脂蛋白(a):58mg/L，丙氨酸氨基转移酶:9U/L，天门冬氨酸氨基转移酶:19U/L，谷草/谷丙:2.1，乳酸脱氢酶:U/L，碱性磷酸酶:U/L，γ-谷氨酰氨转肽酶:15U/L，胆碱脂酶:83.2μkat/L，总蛋白:56.8g/L，白蛋白:31.9g/L，球蛋白:24.9g/L，白蛋白/球蛋白比值:1.3，前白蛋白:mg/L，总胆红素:3.2μmol/L，直接胆红素:1.4μmol/L，间接胆红素:1.8μmol/L，直胆/总胆:0.44，总胆汁酸:0.9μmol/L，α-L-岩藻糖苷酶:39U/L，5ˊ核苷酸酶:3.00U/L，亮氨酰氨基肽酶:.2U/L，腺苷脱氨酶:7.3U/L。胎心监护正常。
入院后2小时术前访视患者，患者一般情况尚可，诉持续腹痛。查体：腹膨隆，腹肌紧，胎心正常。急诊行子宫下段剖宫产术。术前听胎心次/分，常规消毒铺巾，取下腹横切口长约12cm，依次进腹，电刀止血，腹膜呈紫蓝色，切开腹膜有不凝血溢出，吸尽部分不凝血。立即请儿科医生到手术室，以备新生儿出生后抢救。暴露子宫下段，子宫下段形成可，在膀胱反折腹膜处切开子宫壁全层，破膜后有羊水溢出，量约0ml，呈0°，以LSA位顺利娩出一活男婴，Apgar评分1分钟评7分（心率、呼吸、肌张力各扣1分），经清理呼吸道、吸氧、正压通气、皮肤刺激，5分钟评9分（肌张力扣1分），10分钟评10分，儿科医师会诊后建议转入儿科观察。宫壁注射催产素10u，卡前列甲酯栓1mg含服，胎盘剥离完整，清除宫腔内残留胎膜后，用1/0薇乔线缝合子宫切口连续两次，检查切口无出血。将子宫娩出盆腹腔，见子宫前壁较多怒张血窦，左前壁一血窦上见长约0.5cm破口，活动性出血，双附件无异常。予以血管缝扎止血，清除盆腹腔不凝血共ml，血凝块约g，请普外科医师台上会诊排除肝脾破裂可能。术毕置腹腔引流管一根，术后予以头孢唑林钠2g静滴、奥硝唑1g静滴qd防感染、缩宫素20u静滴缩宫治疗。术后注意观察生命体征、腹腔引流液色量、子宫收缩、阴道流血情况。
术后诊断：1.子宫血管破裂出血；2.臀位；3.妊娠37+5周孕1产1LSA剖宫产；4.失血性贫血；5.新生儿窒息（轻度）。
术后1天复查血常规：红细胞:3.^12/L，血红蛋白:g/L，红细胞压积:31.3%，平均红细胞体积:94.8fL，平均血红蛋白量:32.4pg，平均血红蛋白浓度:g/L，红细胞分布宽度:47.5fL，红细胞分布宽度:13.6%，血小板:^9/L，，白细胞:7.^9/L，中性粒细胞:5.^9/L，中性粒细胞百分数:74.5%。
术后5天治愈出院。
病例分析知识点1：妊娠晚期子宫浆膜下血管破裂出血病历罕见，其病因至今尚无明确定论。目前较为普遍的看法是：妊娠期血容量增多，子宫动静脉相应变得充盈、曲张；妊娠子宫又压迫下腔静脉，使血液回流受阻。子宫静脉血流缓慢，致局部血管淤血怒张。这些生理变化使妊娠时期的子宫血管内压力升高，增加腹压、外力冲击等因素，可导致血管出现破裂[1]。由于子宫血运丰富，破裂一旦发生将会出现严重的腹腔内大出血。
分析：该患者腹痛前无外力等诱因，术中见子宫前壁怒张血窦，估计是子宫血管内压力升高导致自发破裂的原因。
知识点2：妊娠晚期子宫浆膜下血管破裂出血临床表现多为腹腔内出血腹膜刺激征表现，即腹痛、压痛及反跳痛。出血多时可表现为血压下降，心悸，胎儿缺氧等，即时随访血常规，腹腔B超，必要时行后穹隆穿刺可辅助诊断，及时处理，防止胎儿及产妇的不良结局。
分析：本例病例妊娠晚期入院前2天出现不明原因下腹隐痛不适，无阳性体征，腹部B超提示右侧输尿管上段中度扩张掩盖了血管破裂先兆，未引起医师重视，入院前4小时腹痛加重，因宫缩掩盖了腹痛的性质，因臀位临产拟急诊剖宫产而忽视了复查血常规及腹腔B超，术前未能及时诊断，入手术室后术前查体才发现阳性体征。
知识点3：一旦考虑腹腔内出血，妊娠晚期就应该及时终止妊娠。
分析：该患者因臀位临产手术，侥幸在失血性休克及胎儿缺氧前终止妊娠，患者腹痛2天，未出现孕妇失血性休克及胎儿宫内窘迫等现象，考虑与其血管裂口小，出血较缓慢相关。但给临床医师深刻警示及教训。妊娠晚期患者腹痛，临床医师思维应该更广泛，排除合并急性胰腺炎，急性脂肪肝，胎盘早剥、子宫破裂、卵巢肿瘤扭转等常见并发症后应该考虑少见的疾病，比如子宫血管自发破裂等急腹症，不明原因持续性腹痛应该住院留查观察，随访血常规及B超等检查，必要时剖腹探查，以免误诊，延误病情。
总结妊娠晚期子宫血管自发性破裂出血十分少见，其发病迅速，不易诊断，病情凶险，直接威胁母儿生命安全[2]。临床医生常对此经验不足，缺乏认识，有可能延误诊断，导致母儿不良结局。因该患者术中意外发现，未想到图片保存，现引用孙旸，张岩医师报道妊娠晚期子宫血管破裂的图片为大家做一直观理解[3]。
[1]AzizU,KulkarniA,LazicD,CullimoreJE.Spontaneousruptureoftheuterinevesselsinpregnancy[J].ObstetGynecol,,(6):-.
[2]田宝艳,冷雪梅.妊娠晚期自发性子宫后壁浆膜下血管破裂并发死胎1例〔J〕.临床医学，，22(2):-.
[3] 孙旸,张岩.妊娠晚期子宫浆膜下血管自发性破裂出血1例〔J〕.《武警后勤学院学报(医学版)》年第10期P-页
责任编辑：susu
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