医护人员结核病职业防护策略解析（二）
翻译：谭莉、费莹、谢承峰
审核：覃金爱、李素艳、干铁儿
编者按上周三，我们了解了结核防控的4级措施即为管理控制、行政控制、环境控制以及个人呼吸道防护：医护人员结核病职业防护策略解析（一）。那么，在具体工作中该如何执行与实施这4级防控措施？本文可以手把手教会您哦！同时，作者还以非洲结核高风险地区的医疗机构为例，给我们提供了结核防控措施实施现状及面临的问题。
医疗机构结核防控=1个总体措施+3道防线
总体措施：管理控制管理控制的重点是建立结核防控（TBIC）政策和监督其执行，以确保管理架构和管理工具在支持其它级别防护措施-即“TBIC的三线防护”的实施上发挥应有的作用。为指导医务人员防护，WHO建议成立国家特定的TBIC政策以及协调机构。管理层面的政策形成框架的前提应该是为了便于在特定的医疗机构建立和实施所有的TBIC活动。这些活动内容包括：建立当地的TBIC协调机构、委任一个（结核病）感染控制协调员、进行TBIC设施的风险评估、并发展形成一个适合当地情况的实施计划书面报告，这个实施计划能够解决风险评估发现的问题。
目前，在23个艾滋病/结核病高流行国家中没有一个国家系统地收集国家层面上的TBIC实施的数据。但是，有关TBIC在医疗机构层面实施的管理研究已开展。研究发现制定TBIC书面计划或政策在不同地区差异较大：东非国家没有一个机构制定TBIC计划，尼日利亚占8%，南非德班市占22%，还有将近50%在莫桑比克和其他非洲国家。
第一道防线：行政控制措施虽然行政管理控制结核感染（TBIC）的循证质量级别较低，但世界卫生组织（WHO）仍强烈推荐行政控制措施为第一道防线。行政控制的目标是预防医务人员、医疗机构其他职工及患者的结核暴露，通过快速确诊和科学治疗降低结核传播。
行政控制为医疗机构确立了明确的职责，包括：
使用筛检和分诊快速识别有结核感染症状的患者；
分离或隔离有传染性的患者；
注意咳嗽礼仪和呼吸道卫生，控制病原体的传播；
尽量减少感染患者的住院时间；
通过减少痰培养的周期和使用快速诊断方法来降低确诊延迟等。
同样的，为医务工作者提供一系列的预防和干预措施也是行政控制的一部分。
在非洲南部重要城市的51个诊所进行的结核防控政策依从性调查显示，仅一项研究选取了非洲南部某大城市的51家基层医疗诊所为研究对象，这些诊所均宣称执行了结核感染控制政策。研究发现，26%的诊所执行分诊措施，仅2%的诊所隔离疑似结核患者，只有22%的诊所提供防护口罩。同时，其他几项在非洲的研究也发现，结核感染控制政策存在执行不到位的现象。在莫桑比克中部，仅有11%的医疗机构会隔离疑似结核患者，62%的医疗机构会快速诊治结核患者。同样的，在尼日利亚分诊和快速诊治措施执行很不到位，仅有17%的医疗机构会筛检咳嗽且无快速诊治传染病机制。另一项涉及4个非洲东部国家家医疗机构的研究也表明，不到50%的医疗机构会执行分诊措施，只有20%的医疗机构会隔离患者。但对患者进行咳嗽礼仪宣教的医疗机构占90%。
第二道防线：环境控制措施环境控制的目的是通过降低空气中具有传染性的呼吸道气溶胶的浓度，以减少结核病的传播。环境控制措施应与行政控制措施相结合。一般有：通风（包括自然通风和机械通风）、过滤、紫外线照射杀菌（UVGI）。
自然通风是最实用的环境控制措施，通过打开门窗进行空气对流，但需确保足够的每小时换气次数。排气系统和混合风扇有助于引导空气分布和气流走向。即使是在低风速时，也可通过使用屋顶风力涡轮机和进气格栅达到较高的房间通风率。当高风险区域使用单一通风不能满足要求时，可在房屋上方加用UVGI。医院病房的空气采样研究表明，UVGI可有效地预防70%的结核传染和54%的结核患者。另一项在南非的研究表明，在干燥环境下UVGI预防结核感染效果较好。但是，在空气湿度大于70%时，UVGI的效果会受到影响。而空气湿度高在资源缺乏地区非常普遍。
TBIC的环境控制措施选取应切合实际，基于当地条件、气候及可使用的资源。首先应考虑自然通风最大化及合理安排诊疗室设备以确保正确空气流向。其他环境控制措施（如UVGI、空气过滤等）可根据预算适当安排，但必要时应该提倡。
来自乌干达的一篇研究发现，50%的医疗机构通气不足；但其他几篇来自莫桑比克和尼日利亚的研究则发现，大部分的医疗机构通气充足。也有研究发现，在评估开门开窗政策执行依从率时存在差异，医务人员报告政策执行到位，但实际现场观察时却发现执行率较低。
第三道防线：个人呼吸道防护当正确佩戴个人防护口罩时，其防护作用可达到95%，吸入结核分枝杆菌的几率大大降低。在高风险情况下（如吸痰操作、支气管镜检、照护MDR/XDR结核杆菌感染患者），需使用经认证的防护口罩。
研究发现，虽然众多医务人员已经意识到在高风险情况下使用防护口罩的必要性，但很多人并未规范佩戴口罩，缺乏正确使用的知识，或无法获得口罩。防护口罩的密合性测试还未在非洲南部的医疗机构进行。
欲了解
TBIC实施案例分析
及临床如何应对TBIC实施过程中遇到的一些挑战
请锁定下周三的循证文章哦！
原文：ProtectingOurFront-liners:OccupationalTuberculosisPreventionThroughInfectionControlStrategies.ClinInfectDis.May15;62Suppl3:S-7.
翻译：谭莉（医院），费莹（医院），谢承峰（医院）
审核：覃金爱、李素艳（广西医院），干铁儿（医院）
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图文编辑：独白
审稿：赵静孙庆芬
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