来源：中国真菌学杂志
作者：史希武、许静，中国医院皮肤科
性别：女
年龄：43岁
病史：因右侧面部丘疹、结节、破溃、结痂5个月于年4月18日就诊。
临床资料：患者5个月前右侧面部无明显诱因出现数个红色丘疹、结节，米粒大小，伴瘙痒，压之微痛，未予处置。后个别皮损自行消退，大部分皮损逐渐变大，医院诊断为“痤疮”，予相关药物（具体不详）治疗，未见好转，皮损进一步增多并加重。患者自诉挤压后有黄白色脓性分泌物排出，表面结痂，伴明显疼痛。3个月前患者于外院诊断为“寻常疣”，多次接受液氮冷冻治疗后皮损脱落，但不久便复发，为明确诊治来我院。
查体
患者发病以来无发热等其他不适。既往体健，长期务农，皮损处无明确外伤史，无“痤疮”病史，个人史及家族史无特殊。体检：一般状态可，全身浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查未见异常。
皮肤科检查：右侧面部见数个米粒至黄豆大小的红褐色结节、黄色脓疱，散在分布，上覆灰黄色痂，挤压有脓血性分泌物溢出，结节边缘浸润明显，压痛阳性，少数结节表面结干燥厚痂似疣状（见图1）。
实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血沉均正常，结核菌素试验阴性。皮损组织病理检查：表皮未见明显异常，真皮浅中层见大量中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润（见图2）。
真菌学检查：皮损组织及分泌物直接涂片镜检均为阴性；真菌培养：培养管内见黑色绒毛样大菌落，表面高低不平，有皱褶（见图3），菌落直接镜检见大量菌丝和孢子（见图4）。
图1治疗前面部皮损
图2皮损组织病理活检（HE染色，×40）
图3真菌培养结果
图4菌落镜检结果（HE染色，×）
图5治疗1.5个月后面部皮损（a正位，b侧位）
诊断：面部皮肤型孢子丝菌病。
治疗：伊曲康唑胶囊，mg/次，1次/d，口服，外用0.25％盐酸阿莫罗芬乳膏2次/d。治疗1.5个月后随访，患者原皮损明显变小变平，无溢脓，无新发皮损（见图5），目前仍在治疗随访中。
讨论
孢子丝菌病是一种慢性真菌感染性疾病，临床上比较少见。既往认为该病是由单一的双相型真菌－申克孢子丝菌引起，目前研究发现其病原体为孢子丝菌复合体，后者包括申克孢子丝菌、球形孢子丝菌、巴西孢子丝菌、墨西哥孢子丝菌、白孢子丝菌及卢艾里孢子丝菌6个种，在我国主要为球形孢子丝菌。孢子丝菌广泛存在于土壤、沼泽、柴草、朽木、芦苇及玉米等农作物秸秆中，人类主要通过破损的皮肤而感染致病。
本病因致病菌株的不同毒力因素及宿主的免疫状态差异而具有不同的临床表现形式，通常分为4型：固定型、淋巴管型、播散型及皮肤外型，其中以淋巴管型和固定型最为常见。目前，孢子丝菌病的诊断主要依靠临床表现、组织病理及真菌培养，其中真菌培养为确诊的“金标准”，当临床表现不典型、组织病理检查结果亦无特异性时，进一步做真菌培养显得尤为重要。在组织病理上，孢子丝菌病的早期皮损通常表现为真皮内中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及组织细胞所构成的非特异性浸润，晚期皮损真皮内可见特征性的“三区”病变（中央为化脓区，周围由组织细胞、上皮样细胞和多核巨细胞组成的结核样结构，外层有浆细胞、淋巴细胞浸润，呈梅毒树胶肿样），PAS染色有时可见到典型的星状体和卵圆形或雪茄形孢子。真菌培养早期可见乳白色酵母样菌落，逐渐形成灰褐色至黑色绒毛样菌落，有皱褶。小培养可见细长分支的菌丝，分生孢子柄从菌丝两侧分出，与菌丝成直角，在其顶端有多个小分生孢子排列成梅花样。本例皮损的组织病理并无特异性，但真菌培养及菌落镜检均为阳性，故明确诊断为皮肤型孢子丝菌病。姜兰香等回顾性分析例面部孢子丝菌病患者发现，发生于面部者多为固定型，约占71％。面部淋巴管分布特殊，加上皮损多无特异性，且部分呈现多形性，因此在临床上误诊率较高。本例也是面部发病，但皮损数目多且形态不一、分布无规律，在诊治过程中一直被误诊误治，这在既往文献中报道较少，故对其误诊原因及如何鉴别诊断进行分析，以提醒广大皮肤科医生从中吸取教训。
本例首次被误诊的疾病为“痤疮”，笔者推测主要误诊原因有以下几个方面：①患者初发皮损不具特征性。临床上皮损表现为红色丘疹、结节并伴有轻微痛痒感的面部皮肤病有多种，相对而言，痤疮比较常见，也为皮肤科医生所熟知。在未加详询病史及未考虑年龄因素的情况下，若草率以视诊来判断，易误诊为痤疮。②接诊医生对痤疮认识不足。痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的炎症性疾病，病程多呈慢性，好发于青春期男女，中年期人群虽然也可有痤疮表现，但多因病情迁延不愈，或者有内分泌疾病存在，有避孕药具的使用等原因所致。此外，面部痤疮的皮损多对称分布，且皮损中一般有其基本损害－粉刺（白头粉刺或黑头粉刺），炎性丘疹、结节也多由初始皮损加重后形成。对比本例，患者为中年女性，既往无痤疮病史，单侧面部突然出现丘疹、结节，无粉刺，显然不符合痤疮的发病特点。③接诊医生对孢子丝菌病缺乏警惕性或过分强调外伤史。孢子丝菌病的易感人群多为农民、园丁及林业工作者，尽管多数患者在发病前有明确外伤史，但不易被察觉的轻微皮肤损伤也可引起本病，同时蚊虫叮咬也是传播途径之一，其初发皮肤损害可表现为丘疹、结节、斑块、脓疱、溃疡及肉芽肿等多种形态。本例患者长期务农，属于孢子丝菌病的易感人群之一，虽否认外伤史，但结合其皮损表现，应视为孢子丝菌病的怀疑对象予以筛查，而不应轻易排除在外。
本例第2次被误诊的疾病为“寻常疣”，考虑误诊原因如下：①接诊医生观察皮损欠仔细，诊断思维过于片面。患者被误诊为“寻常疣”时，其病程已有2个月余，此时面部部分结节因中央发生破溃而在表面结成了灰白色厚痂，形似疣状增生物，造成视觉上的假象，但若仔细检查皮损并询问皮损演变过程，仍可发现与寻常疣的诸多不同之处：a.患者的皮损中除了疣状结节外，仍有多个非疣状的红色结节，部分边缘浸润明显；b.患者的皮损质地较软，而寻常疣的皮损一般质地坚硬；c.患者的皮损有明显压痛感，而寻常疣除跖疣外通常不会引起疼痛症状，即使有，也比较轻微；d.患者的皮损在进展过程中曾有破溃后溢脓史，而寻常疣很少会自行破溃，更不会化脓。②治疗反应的误导。患者经液氮冷冻治疗后确实有部分皮损脱落，这让接诊医生误认为单纯冷冻治疗有效，从而更加坚信“寻常疣”的诊断，放弃了对皮损很快复发的原因作进一步思考。事实上，已有文献报道对皮肤型孢子丝菌病行冷冻治疗也可促使皮损消退，但冷冻只能作为一种辅助手段，它不能预防复发，若要治愈孢子丝菌病仍需联合抗真菌药物系统治疗。在治疗上，皮肤型孢子丝菌病的一线用药有碘化钾、伊曲康唑与特比萘芬，其中伊曲康唑成人推荐剂量为～mg/d，但国外一项较大样本量（例）的临床研究显示小剂量（mg／d）的伊曲康唑连续口服治疗皮肤型孢子丝菌病也能达到满意的治疗效果，且不良反应发生率低。本例患者自诉“胃肠功能不好”（具体不详），但拒绝做进一步检查，综合考虑碘化钾的不良反应、患者自身状况及经济条件，最终选择治疗方案：伊曲康唑胶囊，mg／次，1次／d，餐后牛奶送服，同时予0.25％盐酸阿莫罗芬乳膏2次／d外用。随访1.5个月时，患者皮损明显好转，提示治疗有效。
在临床诊治工作中，如发现以面部多发红色或紫红色丘疹和（或）结节起病的农业劳动者，应仔细询问可疑发病诱因、伴随症状、皮损演变情况及治疗经过，在排除常见炎症性皮肤病和细菌（或病毒）感染性皮肤病后，要想到孢子丝菌病的可能性，并及时完善组织病理检查及真菌培养，以防误诊发生。
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