对于肛裂，你知道多少？
作者：张渊博
指导：张书信
来源：医学界外科频道
对于许多肛裂的患者来说，每天一次的大便都如同用刑一样。临刑前需要反复鼓励自己，排便时集中十二分精力，气沉丹田，力求精确控制每一分力，缓慢放松肌肉，徐徐增加腹压，俨然有种高手过招的细腻，但是疼痛却从不迟到，让人心生沮丧！
到底怎么才能治愈肛裂？以下四个问题，应该可以解答你的疑惑。
第一问：肛裂是什么？
肛裂是发病率仅次于痔疮的肛门常见良性疾病，多见于青壮年，女性多发。
医学上将肛管皮肤的全层纵行裂开并形成感染性溃疡者，称为肛裂（analfissure），症状以肛门部周期性疼痛、出血、便秘为主要特点，多发于肛门的前后正中位，尤以后位多见，当肛裂位于肛管侧方时，要注意患者有无Crohn肠病、结核性肠病、溃疡性结肠炎的可能。
第二问：病因有哪些？
现代医学认为长期便秘及机械性损伤是导致肛裂的首要因素。肛裂疾病的高发，有其独特的特点：
一、解剖学薄弱区域的存在：肛门外括约肌起自尾骨，沿肛管两侧包绕至前方汇合，因而肛管的前后方为肌束汇合处，相对薄弱。宽厚的肛提肌大部分包绕在肛管两侧，对肛管两侧再次起到强有力的支撑作用。直肠末端自后向前与肛管相连，形成肛直角，排便时肛管前后方尤其是后壁承受更大的压力，容易损伤。肛管后多为韧带组织，血液供应差，一旦损伤不易修复，逐渐形成溃疡。
二、损伤后感染是肛裂久不愈合的主要因素：由于便秘、异物分娩或排便时过于用力等使肛门局部皮肤易损伤，继发感染而成肛裂。肛裂的感染多原发于肛窦。湿疹皮炎、肛门瘙痒、肛窦炎、肛乳头肥大、直肠炎等疾病使肛腺上皮内IgA分泌细胞减少或缺如，肛腺上皮呈扁平上皮化生，产生黏液能力降低，隐窝内非特异性防御成分流失等都会破坏正常的肠道局部免疫机制，使感染更易于发生。
三、肛管狭窄：由于先天畸形、外伤或手术造成肛管狭窄，干硬粪便通过时容易造成肛管皮肤撕裂损伤，细菌入侵感染后形成溃疡，日久形成肛裂。
四、内括约肌痉挛是肛裂疼痛的主要因素：一些学者认为内括约肌痉挛是肛裂的原因，而不是肛裂的后果［1］，即先出现内括约肌的痉挛，痉挛引起肛管高压，从而产生排便困难，用力排便则使肛管皮肤被撕裂。无论因果，肛裂必伴有内括约肌的痉挛疼痛，造成血液供应差的结局，是肛裂不易愈合的重要原因。
第三问：症状知多少？
疼痛：肛裂的疼痛独具特色，呈周期性疼痛。排便那一刻是该周期的开始，大便通过肛门时，肛管扩张，撕裂、刺激裂口内暴露的神经，引发撕裂样疼痛，或火辣辣的感觉，又或如刀割一样。排便直接导致的疼痛会在排便后数分钟减轻或缓解，称之为疼痛间歇期。间歇期后，有一波更汹涌的疼痛在逼近……该疼痛高峰让人望而生畏，而且可持续数小时。该疼痛是由于肛门括约肌在受到刺激之后产生的不自主的痉挛收缩所致，疼痛剧烈，难以忍受。肛裂的溃疡甚至不需要因排便因素就可以受到刺激，咳嗽、喷嚏都可以引起疼痛。中医称肛裂为“钩肠痔”。“钩肠”二字，足够形象，让人不寒而栗！
便秘：肛裂患者多有便秘的病史，便秘与肛裂互为因果，互相影响。由于惧怕排便时的剧烈疼痛，很多患者忍便不排，导致大便在肠道内停留时间过久，水分被过度吸收，便质干硬。排便时更撕裂肛管皮肤而继发感染，肛裂的疼痛又导致主观上的排便恐惧，由此产生便秘——排便疼痛——忍便不排——大便干燥——便秘的恶性循环。
便血：便血通常不是肛裂患者就诊的第一原因。肛裂的出血量通常不多，颜色鲜红，滴血或厕纸染血，或附于粪便表面。感染后可见脓血及黏液。
注意：肛裂的临床诊断并不难，但是需要注意与肛管结核性溃疡、肛管皮肤癌、克罗恩病并发肛裂、溃疡性结肠炎并发肛裂相鉴别，这些疾病稍有不慎就有可能扮猪吃虎，在你的身体里埋下隐患。
肛裂的五大病理改变
肛裂分期
肛裂的临床分期并无绝对清晰的标准，多以症状、裂口情况及伴随的病理改变分期。
第四问：到底怎么治？
非手术治疗
新近发生的肛裂多可采取保守治疗，原则是软化大便，保持大便通畅，解除括约肌痉挛，阻止恶性循环，促进溃疡愈合为目的，不建议实用含蒽醌类泻药通便，其易产生依赖性，可选用渗透性通便药物(聚乙二醇散剂、乳果糖、中药)、容积性泻药等，中医在肛裂的外治方面具有独到的经验，中药坐浴熏洗、九华膏等外敷，都可达到不错的效果。此外还有报道使用肉毒杆菌毒素注入肛内括约肌治疗肛裂，使用钙离子通道阻滞剂治疗肛裂，都可以在医师指导下尝试，但是均达不到手术的治疗效果。
手术治疗
手术治疗是陈旧性肛裂的首选。迄今为止，所报道的用于治疗肛裂的手术方式多达几十种，但没有一个通用的术式，众多术式的共同点是通过解除括约肌痉挛来促进肛裂愈合。有学者认为切断内括约肌是根治肛裂必不可少的条件［2］。
1.括约肌扩张疗法
括约肌扩张治疗肛裂的复发率为2.2%～56．5%，不能控制气体或污染内裤的肛门自制功能障碍占0%～39．2%，粪便失禁达16．2%［3］。本方法最大缺点是损伤内括约肌易导致大便失禁与肛周感染。
2.肛裂切除术
肛裂切除术，即后位内括约肌切断术，目前仍是慢性肛裂伴有较多并发症患者的重要手术方式。
3.侧位内括约肌切断术
本法切口选择避开前后正中线，在截石位4-5点处，做一长约2cm的弧形小切口，显露内括约肌，并在直视下挑断，可切开部分外括约肌皮下部利于引流，止血后缝合。本法具有愈合时间短，不发生锁孔样畸形的优点，但要求较高的技巧和经验。
4.纵切横缝术
本方法用于Ⅱ、Ⅲ期肛裂合并肛管狭小者。沿裂口正中纵向切口，切断部分内括约肌，一并切除哨兵痔、肥大肛乳头，游离切口的外侧皮肤，以减少皮肤张力，横向缝合切口。本法优点是术后恢复快，对纠正肛管狭窄、消除肛裂疗效确实，缺点为吻合处张力高，不易生长，易造成肛管黏膜外翻，黏液分泌较多。
通过分析国内常用的治疗肛裂的术式，我们可以看到，目前尚没有可以治疗一切肛裂的完美术式。德国Reinhard报道的一组大病例研究，肛裂患者并发括约肌痉挛者达91%，并发内痔者达88%，并发排便功能障碍者占70%，并发肛窦炎症者达42%。鉴于肛裂的发生为多因素共同造成，且并发的病理改变复杂，单一的治疗方法必定无法达到满意效果，因此肛裂的治疗也应该采用综合疗法。
术前可通过摄入富含膳食纤维的食物蔬菜，必要时给予润肠通便药物，改善大便情况，解除大便对于括约肌的不良影响。疼痛明显着局部应用止痛油膏或中药坐浴（达到活血消肿止痛的效果）等解决疼痛问题，并可采取适当的扩肛疗法。对于肛裂、哨兵痔、肥大肛乳头，可手术切除。术中根据不同的病情选择不同的切断内括约肌方法，术后防止感染外，继续术前治疗，该综合治疗方法疗效肯定，病人也易于接受。
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