庞葱对魏王说：“现在，如果有一个人说大街上有老虎，您相信吗”“魏王说：“不相信。”庞葱说：“如果是两个人说呢？”魏王说：“那我就要疑惑了。”庞葱又说：“如果增加到三个人呢，大王相信吗？”魏王说：“我相信了。”庞葱说：“大街上不会有老虎那是很清楚的，但是三个人说有老虎，就像真有老虎了。——谎言重复千遍就是真理。
患者，男，29岁，年7月左手指发麻，逐步向上发展到手臂，8月左侧下肢麻木，9月下旬出现异常困倦，有时会说胡话，医院就诊，胸部CT示两肺多发炎性病变，头颅MR示脑和颈髓内多发粟粒灶及小结节状强化灶以及小脑脑膜明显增厚、强化，考虑结核可能。（图1）
图1.A.肺炎性改变，B-D.幕上幕下多发病灶，满天星样，E.颈髓多发病灶
血常规生化未见明显异常，腰穿测压mmH2O，脑脊液常规未见明显异常，未检出细菌、真菌或抗酸杆菌；痰未检出抗酸杆菌，血T-SPOT阴性。予诊断性抗结核治疗，9月25日开始出现排尿费力，行走需要搀扶，10月1日出现头晕加重，行走更不稳，于年10月7日来院就诊。
查体：体温平，神志清楚，精神一般，口齿不清，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，水平侧视不到边，左眼露白2.5mm，右眼露白3.5mm，同时可见粗大眼震，双眼内聚障碍，鼓腮、露齿可，右侧鼻唇沟稍浅，双侧听力正常。右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力V-级，四肢肌张力正常。右侧腱反射正常，左侧腱反射活跃。双侧巴氏征阳性，左侧指鼻试验差，左侧轮替试验差，双下肢跟膝胫试验尚可，左侧上下肢触觉减退。
辅助检查：血常规白细胞计数正常，血沉和CRP正常。B超未发现肿大淋巴结和脾脏，血T-SPOT,GM,G试验及寄生虫抗体检测均阴性，腰穿脑脊液压力mmH2O，细胞数，蛋白，糖和氯化物水平正常，细菌、真菌和结核培养阴性，血和痰培养阴性。
一人言虎
概括一下病史：年轻男性，3个月来有增无减的神经系统症状，头颅、脊髓和肺天女散花般的病灶，粗看是像结核，但，结核不发热行么？行！不咳嗽咳痰行么？行！白细胞计数、血沉和C反应蛋白正常行么？行！T-SPOT阴性行么？行！痰培养阴性行么？行！大家都知道，现在结核越来越不典型，结核诊断不见得要面面俱到。但如果面面不俱到呢？我说这不行，全都正常凭什么诊断结核，完全靠影像？直觉告诉我这个病人不是结核是肿瘤，于是建议行PET-CT检查。对于这个诊断，患者的父亲是非常不认可的，为此还和我们进行一次辩论：“我是来治结核的，不可能是肿瘤”。我们很理性地跟他分析病情，大概意思说我们从没见过这样的结核，要按照结核治疗需要拿到证据，否则我们下不去手。讨论最终的结果，同意做PET-CT。
根据患者影像表现，如果说是结核的话那就是粟粒性结核，这是结核中非常严重的类型。粟粒性结核是由于大量的结核杆菌一次侵入机体，沿血行进入肺内而形成，肺内表现为许多大小一致的粟粒状致密阴影，粟粒性结核可全身播散。
粟粒性结核能不能不发热？NagaiH等观察了74例粟粒性结核病例，97.4%的患者有发热。SharmaSK综述了多篇研究也提示80%以上的病人存在发热。来自Medline的数据为80%。
粟粒性结核能不咳嗽咳痰？SharmaSK的研究提示60-70%患者有咳嗽咳痰，但痰量一般不大。来自Medline的数据为60%。
粟粒性结核能不能痰培养阴性？NagaiH等的研究提示76.8%的患者痰结核菌培养阳性。SharmaSK的研究提示痰菌阳性率为41.4%，同时脑脊液阳性率为21.2%。
粟粒性结核的炎症指标能否阴性？多数病人可伴有血白细胞计数升高，50%的患者有血沉升高。
粟粒性结核T-SPOT能否阴性？Medline上数据，T-SPOT在粟粒性结核中敏感性高达93%。
NagaiH,etal.Clinicalreviewof74caseswithmiliarytuberculosis.Kekkaku.Nov;73(11):-7；MaartensG,WillcoxPA,BenatarSR.Miliarytuberculosis:rapiddiagnosis,hematologicabnormalities,andout
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