审核：胡旭
1一、病史简介患儿，男，13岁，三穗县人，.6.2入我院骨一科。主诉：间断发热伴腰痛27天现病史：5月8日，患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38-39℃之间，医院，门诊予以布洛芬对症处理，处理后体温下降至正常。5月12日患者出现腰部疼痛，弯腰捡东西时疼痛加重，并出现发热，休息后腰部疼痛可缓解，病后期间无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无上下肢麻木等。5月16医院，体温逐渐升高，最高达43℃，期间予以头孢噻肟、克林霉素静脉滴注，具体方案不详，用药时间5/16-5/31，体温逐渐正常后未再发热，期间血培养检出金黄色葡萄球菌（MSSA），行腰椎MRI提示：急性化脓性骨髓炎可能，医院医院继续治疗。病后患者体重减轻2kg。既往病史：既往体健，无糖尿病、高血压等基础疾病。T：36.1℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：/50mmHg。神清，步入病房，安静面容，查体合作。头颅五官无畸形，未扪及包块及压痛，瞳孔圆形等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口腔，鼻腔，牙龈无出血。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，胸廊挤压试验阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音;心率85次/分，心律齐，心尖及各瓣膜区未见异常搏动，未闻及杂音。腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁明显静脉曲张，肝脾未扪及肿大，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张。叩诊腹部呈鼓音，听诊肠鸣音存，4次/分，未闻及气过水声及高调金属音、未闻及血管杂音。外科情况：脊柱各生理弯曲存在，未见明显后凸及侧弯畸形，腰3、4椎体水平椎体棘突间及椎旁压痛及叩击痛，腰椎脊旁肌肌张力不高，未扪及台阶感，腰背部自主活动受限。骨盆对侧无畸形，骨盆挤压分离试验阴性。会阴区皮肤痛触觉无减退，肛门括约肌无松弛。目测双下肢等长，外观无畸形，压头试验(-)，双下肢直腿抬高试验(-)，拾物试验(+)，髋关节4字试验(-),托马斯试验(-)，双下肢各关节活动无受限，双下肢股四头肌、股二头肌、腓肠肌，胫前肌，趾长伸肌，拇长伸肌肌力V级，肌张力正常，双下肢皮肤痛触觉正常，双侧足背动脉搏动有力，甲床充盈良好。6/2血常规：WBC6.34×10^9/L，NEU2.65×10^9/L，EOS1.8%，Hbg/L，PLT×10^9/L；炎症标志物：CRP1.98mg/L，PCT＜0.02ng/ml，ESR55mm/H↑；尿常规、传染病检查均无异常：入院诊断：腰痛原因：骨髓炎？骨结核？肿瘤？2二、进一步检查6/2腰椎正侧位：腰椎生理曲度尚可，腰椎动力位片示各椎体连续性可，未见明显滑脱征象；腰3-4椎间变窄，邻近椎体骨质见破坏、吸收，腰3椎体明显；邻近椎旁组织未见明显肿胀；余未见明显特殊。结论：考虑腰3-4椎体结核，建议进一步结合临床及其他检查；6/2腰椎CT平扫：腰3椎体下缘、腰4椎体上缘骨质破坏，密度减低，边缘见增生骨赘及砂砾状死骨，椎旁软组织未见明显肿胀，L3-4椎间隙狭窄，余腰椎体未见明显异常。结论：L3、4椎体骨质破坏，考虑骨结核。6/4全身骨扫描：腰椎L3-4椎骨局部代谢活跃及减低，综合考虑，结核可能性大。6/5腰椎MR平扫：椎旁软组织未见明显肿胀，腰椎L3-4椎体异常信号病变并椎间隙狭窄，考虑骨结核。3三、进一步检查6/6传染病科会诊：患者近期无肺结核接触史，胸部CT无异常，建议完善PPD、结核抗体、γ-干扰素释放试验。6/7结核抗体：阴性；6/8临床药师会诊：患儿骨结核可能性不大，可联系放射科会诊阅片，确定影像学检查结果。6/9PPD试验：阴性；γ-干扰素释放试验：阴性；放射科会诊：我院MR、DR及外院CT显示腰3、4椎体骨质破坏，累及椎间盘，椎旁软组织未见明显肿胀，临床抗感染治疗效果明显，各项检验指标基本正常，综合分析考虑为骨髓炎表现，建议继续治疗复查。传染科会诊：目前患者经抗感染治疗后好转，行TB-Ab、IGRAS、PPD检查均阴性，骨结核可能性小，建议继续抗感染治疗。临床药师再次会诊：患者青少年男性，急性起病，发热近1周，伴随腰部疼痛，弯腰捡东西时疼痛加重，病后炎症标志物不详，血培养为金黄色葡萄球菌（MSSA），来源不明。院外抗感染治疗2周有效，无继续发热，但仍有腰痛，腰部轻微活动受限。腰椎平片、腰椎MR、腰椎骨扫描及腰椎DR均显示腰椎L3-4椎间盘破坏明显，结核杆菌检查结果显示均阴性，应考虑诊断：骨髓炎（金黄色葡萄球菌感染）。既往使用头孢噻肟钠+克林霉素14天（具体方案不详），建议予以最强的一代头孢菌素头孢唑林1.5g+NSm1ivgttq8h治疗，2周后复查腰椎MRI，若效果改善明显，可序贯为口服药物，如头孢拉定胶囊0.5gpoq6h.总疗程至少4周。若腰部疼痛改善不明显，可考虑为头孢唑林组织穿透力弱所致，酌情予以组织渗透性更强的利奈唑胶mgivgtt/poq12h，联合利福平胶囊0.45gpoqd。定期复查肝、肾功能。4四、治疗开始6/9予以头孢唑林1.5g+NSmlivgttq8h6/13血常规：WBC6.06×10^9/L、N%47.5%、Hbg/L、PLT×10^9/L；ESR：21mm/H、CRP0.45mg/L；患者感腰疼缓解，腰椎活动动作幅度较前提升。6/15肝功能、肾功能无异常；6/20腰椎MR平扫：腰L3、4椎体信号强度不均，见片状的长T1长T2信号改变，病变范围较前缩小，腰3-4椎间隙狭窄，椎间盘信号强度减低。考虑腰椎结核？骨髓炎？6/22患儿可下地活动，无明显腰部疼痛。血常规：WBC5.94×10^9/L、N%46.8%、Hbg/L、PLT×10^9/L；ESR：6mm/H、CRP0.14mg/L；6/24患者出院。嘱咐口服头孢拉定胶囊0.5gpoq6h×2周。7/17随访：患者于7/14腰椎MR平扫，结果显示病变范围较前稍缩小，但患儿活动后腰背部仍有些许疼痛。嘱咐患者继续服药。继续随访中···5五、讨论患者少年男性，病程27天，急性发病，病初有高热，退热处理后易反复，血培养显示金黄色葡萄球菌（MSSA），腰部MRI显示腰椎骨质破坏，使用β-内酰胺类抗菌药物治疗后明显热退，应首先考虑急性发病的化脓性骨髓炎。
金葡菌骨髓炎多继发于局部外伤或菌血症后，好发于少年和儿童，儿童和青少年的长骨干端，股骨下端、胫骨上段最多见，其次为肱骨、桡骨与髂骨，脊柱也可发病，肋骨、颅骨少见。感染途径多为金黄色葡萄球菌的血性播散，或邻近软组织感染的直接延伸，或开放性外伤或火器伤。病原菌以金黄色葡萄球菌最为常见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。临床表现呈急性起病，感全身不适，寒战，继而体温升高可达39～40℃。患肢局部出现红、肿、热、痛和功能障碍，附近关节可有积液。若软组织脓肿形成，触之有波动感。有时局部疼痛可为唯一症状或伴有低热。X线、CT和MRI上，见广泛性软组织肿胀、“虫蚀”样骨质破坏，不同程度的骨质增生、骨膜反应和死骨形成。
金葡菌骨髓炎常需要与分枝杆菌感染进行鉴别：结核杆菌感染包括结核和非结核分枝杆菌，结核是骨关节慢性感染常见病因，可伴有消耗症状，但通常T-spot阳性；非结核分枝杆菌如偶发分枝杆菌等也可引起骨关节感染，但临床少见。确诊有赖于组织病理学和病原学检查。骨结核影像学常表现为儿童骨骺、干骺端结核，其起病慢、症状轻，毒性症状不明显，影像学以骨质破坏或骨质疏松为主。但该患儿无结核接触史，结核杆菌抗体、γ-干扰素释放试验、PPD均提示阴性，因此可直接排除骨结核。
伴有菌血症的骨关节感染，血培养分离的细菌和体外药敏试验，对临床选择敏感的抗菌药物，具有良好的指导意义。院外血培养显示MSSA，针对该细菌首选苯唑西林/头孢唑林，备选万古霉素、利奈唑胺、克林霉素。苯唑西林、头孢唑林、万古霉素以及克林霉素均为水溶性抗菌药物，在组织中浓度偏低，而利奈唑胺作为新型抗阳性药物，因其为脂溶性抗菌药物，因此在骨关节组织中浓度高，同时口服生物利用度高，方便院外序贯口服治疗，但利奈唑胺价格昂贵，目前较难在当地普及，因此作为备选药物之一。
脊柱急性骨髓炎，初始治疗宜采用静脉大剂量给药，体温正常和症状消退后改为口服，用药通常4-6周，但也有建议需要较长疗程，约为3个月。大多数患者经治疗后可完全清除感染，不能控制或已经形成脓肿，则需要手术治疗。
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