秦世炳，主任医师、教授，首都医科医院骨科主任，北京骨关节诊疗中心主任，中国防痨协会骨关节结核学组组长、主任委员，中国医药教育协会脊柱感染教育工作组副主任委员，中国防痨协会临床专业委员会常务委员，中国医学会结核分会骨关节结核学组副主任委员，中国中医微创专业委员会常委，《中国防痨杂志》副主编。
1病例一患者，男54岁，腰椎1、2结核并腰大肌脓肿，术前规律抗结核
双腹膜外病清，前路内固定，术后2周刀口破溃
一个月再次清除术，刀口仍未愈
转我院后调整抗结核药物，并发现双肺结核空洞，涂菌（++）
内科治疗二个月涂阴后转骨科
重新病清，内固定拆除，大量植骨+后路内固定
结核菌培养，H低耐，R/S高耐
术后抗结核18个月痊愈
此病例的问题提示：
1、肺结核空洞的诊断、治疗欠缺
2、术前抗结核时间不足
3、第二次手术仍没注重肺结核及抗结核药物治疗
4、两次手术时机掌握欠佳
2病例二女，23岁，腰椎23结核
第一次后路内固定，结核病清
术后一个月刀口脓肿形成
术后两个月第二次脓肿清除
术后刀口不愈
没有彻底病清
没有调整抗结核药物
此病例的问题提示：
1、手术过急
2、尝试保守治疗
3、术前抗结核药物不足(三联）
3病例三-----胸椎结核前路手术患者男27岁，胸椎结核并不全瘫3个月，术前抗结核治疗(H/R/E)2周
外院给予左开胸病清及内固定，术后抗结核同前，术后1个月发热，2各月刀口破溃
术后三个月转入我院，结核复发，病灶处脓肿增大
植骨坏死，脓胸形成，并发现腰大肌脓肿，内固定松动
调整二线抗结核，重新手术：内固定拆除，病清，植骨，胸膜剥脱，清除脓胸，腰大肌脓肿清除
二期后路内固定，术后抗结核药物18个月，痊愈
术后结核培养：异烟肼、链霉素低耐，利福平高耐
这个患者的问题提示:
1、误诊3个月
2、术前抗结核药物不足，术后没有正常督导化疗
3、二次手术脓胸认识不足
4、合并它处脓肿没发现—误诊
5、没有结核培养机制，没有调整药物
6、造成复发耐药是手术时机没掌握好有关
一背景
10年统计住院脊柱结核结核例，手术例，保守例
近95%首诊误诊，医院—医院责任重大-扩大影响力
近5年收治复发病例例，占21.9%--现状惨不忍睹
其中40.8%是手术时机掌握不正确有关
造成医疗官司每年都有，去年有4例-误诊/复发
二手术时机
1、误诊：诊断明确，再行手术
（1）造成误诊的原因：
对结核认识不足-医院
慢性发病、发病特点不明
缺乏特异性检查项目
(2）处理：
穿刺活检
结核实验室或和免疫检查
早期诊断性治疗
2、用药：合理抗结核应用3周或以上，结核控制是手术的最佳时机
希望我们医院联合申请课题，做抗结核药的前瞻研究
（1）治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。
（2）WHO将结核药物分为五组：
第一组为一线口服抗结核药物（H/R/E/Z/RFB）
第二组为注射用抗结核药物（Km/AM/CM/S）
第三组为氟喹诺酮类药物（Mfx/LFX/OFX/GFX）
第四组为二线抗结核药物（Eto/PTO/CS/TRD/PAS
第五组为疗效尚不确切的抗结核药物（Cfz/Lzd/Amx/Clv/Thz/Ipm/Cln/H/Clr）
（3）治疗方案：
初治患者：
1年方案：3HRSE/9HRE；
除此之外以1.5年方案为佳：6HREZ/12HRE。
复治患者：
未知耐药者使用1.5年方案：6HREZ/12HRE获得药物敏感试验结果后及时调整。
耐多药骨与关节结核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs,E）Pto。
应尽可能地将患者纳入MDR控制策略：(DOTS-Plus)
3、体温是观察结核控制或结核活动性的重要指标，---连续体温正常两周以上是手术最佳时机
4、血沉或C-RP，是大家常用的指标，我们观察--血沉下降，或控制增长是手术指标，不一定要正常
5、并发它处结核治愈或控制
（1）增加对肺结核的认识
（2）肺结核治疗时间:粟粒性肺结核1个月，浸润性肺结核3-6个月
（3）脓肿破溃到胸腔（2周）
（4）脓肿破溃到肺
（5）结核性胸膜炎（3周内开胸手术）
（6）肾结核
（7）合并结脑的认识手术时机
控制结脑指标：ａ.抗结核药物6个月；ｂ.脑压正常()；c.糖和氯化物正常；d.蛋白高因为粘连，造成阻塞性高蛋白原因
6、合并症控制或治愈内分泌:
糖尿病：血糖标准，合并其他器官损害免疫性疾病：
肾炎
皮肤病
红斑狼疮
合并其他器官疾病：
心脏心梗，心绞痛，心缺血
肺功能低下
脑出血
★增加结核病的认识，正确掌握手术时机是手术成功的关键
抗结核药物治疗是治愈结核的关键
单纯抗结核可治愈脊柱结核
手术只是结核治疗的辅助方法
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