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来源：中华康网
作者：王建卫教授中医院
对于难以鉴别的肺内病变，影像诊断科医生一般从以下几个方面入手：
1、高质量的影像资料：多数患者会认为高端的检查设备一定会带来高质量的影像资料，这是不全面的，高质量的影像资料离不开高端设备，但更重要的是操作这些设备的医生的水平，即扫描的方法。医院一般将薄层增强CT和CT多平面重建作为常规应用，CT多平面重建可以从多个角度观察病变，为鉴别诊断提供帮助。对于疑难病例，还需要根据临床和现有影像资料的各种线索制定个体化的扫描方案，例如不同时相的增强扫描、动态增强扫描、灌注扫描、三维体积成像等等。如果仍有疑问，影像医生还会建议进一步检查，如PET-CT、纤维支气管镜等，有时还会用到CT导引下穿刺活检、超声支气管镜引导下经支气管穿刺活检（EBUS-TBNA）、胸腔镜或开胸活检等有创的检查。
2、临床资料：呼吸系统疾病少有特异性症状，对于较疑难的病例，患者应主动与医生配合，提供尽可能详细的病史。例如反复出现同一部位的肺内感染应特别注意是否为肿瘤阻塞造成；有些副癌综合征例如皮肤副癌综合征、增殖性骨关节病可提示肺癌诊断；糖尿病血糖控制不好时肺内会出现类似肿瘤的感染性病变等等。此外，影像科医生可以根据读片后的疑问帮助患者回忆可能不被重视的病史，例如有1例怀疑肺癌患者，CT显示左肺上叶支气管内病变内似有骨样高密度物质，追问患者后，患者回忆起1个月前吃鲅鱼时有比较严重的呛咳，其后出现断续咳嗽症状，因此我们怀疑病变内有可能是鲅鱼骨，建议行支气管镜检查，支气管镜下果然取出了鲅鱼骨，患者经抗菌素治疗后痊愈。
既往的影像资料也非常重要，即使质量不高，也有可能帮助影像医生做出正确诊断。经常会遇到一些患者有很奇怪的心理，似乎是要考一考影像科医生，故意隐瞒病史和以往的检查，认为影像医生就是“读片匠”，“看看片子上是什么不就得了”，这种想法大错特错，殊不知影像中同病异影、异病同影的现象是非常多见的，需要结合临床表现、病史、支气管镜等其他检查才能做出尽可能正确诊断或提供下一步检查或治疗信息。
3、随诊：也就是在一段时间内重同样的检查。诊断过程中的随诊通常有两种情况，一种是诊断相对比较明确，比如诊断肺炎或肺结核，需要治疗后复查以观察疗效、验证诊断；再比如诊断良性肿瘤后，需要随诊一段时间以完全排除肺癌的诊断。另一种情况是目前诊断比较困难，需要等待一段时间再做诊断，这段时间内可能需要试验性治疗，比如抗菌素、抗结核药物等；也可能只是等待，无需采取进一步检查和治疗措施。患者往往比较担心这段时间内恶性肿瘤会不会进展，这种顾虑很正常，但肿瘤的生长是一个长期的过程，短期内随诊的影响微乎其微。影像医生会根据病变的情况，一般在1~3个月进行随诊，根据病变的生长情况再做诊断。有些肺癌生长极为缓慢，直径长大1倍需要8年以上的时间，70岁以上的患者可以长期随诊而无需任何治疗。因此，随诊影像检查既是诊断方法，又是治疗的一个重要组成部分。
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