诊断鉴别
(3)蛋白电泳有助于判断头一次及愈后,α2及γ球蛋白常随病变严重性呈平等升高,有并发症者亦是
(1)呼吸道传染
(2)结核菌检查可取胃液、支气管洗涤液、脑脊8液、胸水、腹水、心包积液、大小便及局部病灶(如皮肤粟粒结节)、瘘道分泌物涂片或培养,寻找结核菌必要时可作豚鼠接种,取材依病情而定
(5)支气管造影可观察支气管形态及其与默默位置关系其目的为:①观察结核病的支气管改变如支气管瘘、支气管狭窄、支气管扩张、肺不张等②有助结核病的鉴别诊断对肺结核和肺囊肿、肺脓肿瘤作鉴别又对肺、胸膜及纵隔病变作鉴别
检测抗体方法可用elisa,abcelisa等
结核病发病率近20年来在世界范围内明显下降但近10年来在艾滋病(aids)高发区如北美、非洲等地结瘰疬性皮肤结核核病发病率却逐年上升,有卷土重来之势,引起了广泛关注另外,在发展中国家结核病仍是一个常见病据估计,全世界每年约有300万～400万新发现痰菌阳性(传染性)及300万～400万痰菌阴性(非传染性)结核病人,每年死于结核病者约200万～300万人3/4病例发生于发民工菜中国家,其排菌病人可占总人口的0.2%～1.0%在儿童,估计全球每年有130万新病例及50万死亡病例发展中国家每年约新发现1000万结核病人,其中近400万为开放性病人,约300万人死于结核病我国40年来结核病发病及死亡增色有显著下降
续发性结核与原发性结核相比,有下列不同点:续发性结核多位于肺尖,很少累及肺淋巴结,容易形成空洞并沿气管播散,在痊愈期有多量的纤维化,甚至有硬化现象,但钙化较少;浸润性病变易发生干酪样坏死,形成空疣状皮肤结核洞,进行支气管播散有时由于干酪性肺炎纤维局限或空洞的引流支气管发生阻塞,可形成充满干酪样物质的球形病灶,自然称为结核瘤其直径一般为2～4cm,多数位于肺上叶靠近胸膜处
①粗制的结核菌抗原:包括从结核菌培养滤液、结核菌盐水撮抗原、聚合结素抗原、bcg超声处理后抗原
3.结核杆菌的分型结核杆菌可分为4型:人型、牛型、鸟型和鼠型对人有致病力者主要为人型,其次为牛型,感染鸟型者甚少,国内尚未见报道牛型结核杆菌感染主要是因牛乳管理及消毒不善,饮用病牛的乳品而得,目前已少见
病因学
卡介苗接种后和自然感染后的结素反应性质有所不同bcg接种后属于保护性“预防性”、细胞介导的免疫反应,而自然感染的结素反应属koch型反应,即什么是皮肤结核致敏的t-淋巴细胞与抗原再次接触后产生巨噬细胞释放肿瘤坏死因子所引起的较强的变态反应,故自然感染后的阳性反应均较强
4.见临床症状
(2)消化道传染
有人根据病儿是否为结核高危状态或有无卡介苗接种史,定出不同结素阳性标准,如有密切结核接触史与免疫功能低下小儿属高危人群,红硬直径≥5mm即为阳性;在结核高发病率地区,任何国家的极度贫穷人群和有苗头不良、糖尿病慢性病人其阳性标准是红硬直径≥10mm;一般人群(非以上两种人)种过卡介苗者,红硬直径≥15mm始属阳性反应
(4)慢性中毒症状如食欲不振、消瘦疲乏无力、性情改变、发育迟缓等
9.结核的新诊断方法
临床表现
(:周苗苗)
试验结果阴性表示:①未受感染:一般ot 1mm阴性可除外结核,但应注意假皮肤结核病的症状阴性;②病灶生物学愈合,实际罕见试验阳性见于:①接种卡介苗后(多呈弱阳性反应;②已自然感染但尚未发病;③结核发病;④患过结核病已愈
(1)胸透可进行多轴透视以达到下列目的;相明肺门区有无肿大淋巴对即结节状经转动不能散开之阴影检查时应注意肋骨,纵隔及心脏后面有无病变,并确定病变部位,在哪一肺叶肺段查清脏器辞去情况,注意给隔摆动与呼吸的关系,如右侧支气管或有堵塞时,吸气时空气不能通畅进入右肺,因而较多进入左肺,使左肺压力增加,纵隔向右侧摆动
③纯化的结核菌抗原:如结核杆菌抗原5和6;p32(purified 32kda)为1987年从卡介苗(bcg)培养滤液中纯化出的一种32kda的蛋白质抗原;分枝杆菌糖脂如从bcg纯化的saga1b1和c;及皮肤结核病的症状tb-c-1抗体制备的免疫吸附柱分离的纯化抗原但结核性脑膜炎及重症粟粒结核病儿,其初为γ球蛋白降低,若疗效不好则不升高;疗效好,临床症状好转,则γ球蛋白渐升高;疗效好,临床症状好转,则γ球蛋白渐升到正常值
1.原发综合征(primary complex)病菌由呼吸道传入肺部后,在肺泡内产生初染病灶,其部位大都在肺上叶垢下部,尤以右侧为多见,靠近胸膜病灶多1个,偶可有2个或多个原发病灶初成脱屑性肺炎或纤维蛋白性肺炎的表现,中心有干酪样坏死,继之增殖性结核结节出现于其周边,而后病灶周围有纤维包膜形成病菌随病灶周围的淋巴管侵入肺门淋巴结干酪化淋巴结往往数个粘连,紧贴于支气管壁总之,原发综合征由四个部分组成,即:①皮肤结核病的症状肺部初染病灶;②支气管淋巴结结核;③引导初染病灶至淋巴结之间的淋巴管炎;④初染病灶邻近的胸膜炎原发综合征不仅见于肺部,也可在肠部、咽部、皮肤等处发生
对于区别结核性和非结核性分支杆菌感染,近年多用各分支杆菌特异抗原(如结核菌的ppd-s和非结核分支杆菌的ppd-b、-f、-g、-y等)皮试以资鉴别
7.实验室检查
(7)胸部超声检查超声检查有助于肺结核和肺囊肿或肺脓肿的鉴别,又可协助鉴别诊断肺不张和胸腔积液,超声定位胸腔积液的准确性很高,可批示积液的部位、尝试和范围,尤对包裹性积液的定位诊断和抽液更有帮助超声检查可发现少量胸腔积液,尤其当伴胸膜肥厚但x线平片不易判断时,超声发现液性暗区对诊断治疗有帮助又超声对心皮肤结核图片包积液、包裹、粘连、增厚和缩窄也有定量、定性定位意义,远较x线平片和ct敏感,有较大诊断价值
(2)结核菌结构成分检测应用 气相色谱质谱仪(gas chromatography-mass spectrometry with selected ion monitoring )、负离子质谱仪(negative-ion masss spectrometry)、频率脉肿电子捕获气-液色谱仪(frequency-pulsed electron capture gas-liquid chromatography)检查痰、血清、csf中结核硬脂酸,以诊断肺结核和结核性脑膜炎这些试验十分敏感,但需要复杂的仪器和技术,目前临床难以皮肤结核病的症状推广
7.非典型分支杆菌非典型抗酸杆菌的细菌学和生物学特性与结核杆菌不同其生长速度稍快,多数产生色素,对豚鼠不致病,而对人可致病,其临床表现与结核病相似,但对结核药有耐药性非典型抗酸杆菌在小儿致周围淋巴结炎,尤其是颈淋巴结炎感染非典型分支杆菌后对结核菌素ppd-s(标准提纯蛋白物质)呈低敏感反应,而对同种抗原即非典型分支杆菌抗原如ppd-f、ppd-y、ppd-b、ppd-g则呈强阳性反应凡结核菌素低敏感反应地区应注意非典型分支杆菌感染的问题
疾病概况
由于ot及ppd均含有多种分支杆菌(包括结核性或非结核性)抗原以及bcg的共同抗原,可发生交叉反应,因此在确定是否为结核感染时应除外非结核分支杆菌和bcg接种皮肤结核图片后的阳性反应由于我国已普遍接种bcg,当前最重要是如何区分自然感染和bcg接种后的结不经阳性反应一般讲,前者阳性反应较强,表现硬结颜色较深红,质地较硬,较厚,边缘清楚,范围或面积圈套(直径多有感于15mm),硬结于72～96h后仍不消失,且消退后遗留色素沉着若结核菌素试验结果不能区别是自然感染或bcg接种后反应时,应在半年至1年后重复此项试验,bcg阳性反应呈逐渐减弱趋势,而自然感染阳性反应则无变化如果最近2年内结素试验反应由直径10mm以下增大到10mm以上,增加幅度达6mm以上者多为bcg接种后的新感染
原发综合征一般都倾向于痊愈,病灶周围形成纤维包囊,中心于酪化物质最后钙化愈合方式为钙化,是小儿结核病特点之一但年龄小,瘰疬性皮肤结核感染菌量多,抵抗力薄弱的患者的,病变可以恶化,在肺部往往造成下列情况:①肺部初染病灶扩大,中间干酪化球死,形成原发空洞,有时发生支气管、淋巴管或血行播散②支气管淋巴结穿入支气管造成支气管播散性干酪样肺炎(图2、图3),阻塞支气管可造成肺不张或肺气肿,有时淋巴结病灶或结核性脑膜炎由此可淋巴系统的广泛受侵和全身性血行播散倾向是小儿结核病的特点
2.结核杆菌的生长特点结核杆菌生长缓慢,其分裂繁殖周期约为14～22小时,主要营养要求是甘油、天门冬氨酸或谷氨酸、以及无机盐类如磷、钾、硫镁和少量的铁等为需氧菌,最适合生长环境为ph 7.4、po213.3～18.7kpa(100～140mmhg),当ph不适宜及po2较低时,如闭合病灶及巨噬细胞内结核杆菌代谢不皮肤结核病图片活跃,生长繁殖缓慢或停滞,但同时不易为抗痨药所杀灭而成为日后复发之根源
(1)血沉通过血沉变化可帮助判断病变活动性、疗效及预后无症状的原发性结核病血沉多属正常,但须注意有明显症状者有时血沉亦可正常
8.活体检查属于创伤性检查需慎重操作:①周围淋巴结穿刺或活检:结核在形成病灶前有一菌血症时期,可于骨、肝脾、淋巴结等处形成病灶有进在肺部病灶未形成前淋巴结病灶已明显淋巴结宽余刺可见典型的结核结节、干酪样坏死组织和郎罕巨细胞②胸膜活体检查;对渗出性胸膜炎鉴别其为结核或非结核性有困难时,胸膜活检可辅助诊断,结核性者可找到结核结节,但阴性进仍不能完全排除,所以实际应用意义不大③肺宽余刺:对诊断不明的肺部病变作肺宽余刺疣状皮肤结核细菌培养可明确病原诊断因属有创性检查,临床极少应用
发病机理
5.结核菌素(简称结素)皮肤试验为在未接种bcg人群中筛查结核感染率的一个重要手段,也是临床诊断结核病的一个有力工具过去多用旧结核菌素(ot),目前则采用更具准确性及稳定性的结核菌纯蛋白衍生物(ppd)皮内注射5u ot或ppd 72h后发生5mm或以上的红晕硬结,即认为是阳性反应
结核杆菌侵入人体后,在组织中引起特异性与非特异性的组织反应结核性炎症的基本组织改变为渗出、增殖与变质在渗出性改变中渗出物系由炎症细胞、浆液与纤维蛋白所组成,单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分增殖性改变以结核结节结核性肉工作肿为主,渗出及变质次之,上皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在什么是皮肤结核是结核性炎症的主要特征在变质过程中特征改变则是干酪样球死,常出现在滪出性病变中结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化与骨化
2.近期有急性传染病史以痳疹、水痘、百日咳最重要
6.x线检查由于95%以上病人感染途径是肺,故x线检查十分重要,尤其对结素试验阳性小儿更是必要
3.卡介苗(bcg)接种史不只询问接种史,还应查看接种瘢痕,以确定接种次数及接种方法
1.结核接触史特别是具有与开放性病人的接触史接触史也可为病儿是否受耐药菌的传染提供线索和依据,对确定治疗方案有参考意义
2.续发性肺结核又称成人型结核发病理论:①外来的再度感染:原发性结核趋静止后再次感染结核杆菌,病灶往往在肺叶上部再度感染时组织反应较强烈病变为浸润性,周疣状皮肤结核图片围有多量渗出性组织变化多见于较大儿童或成年人,故有成人型结核之称②内在的病灶复燃此类病变大多来自原发性血行播散所遗留的陈旧病灶,常见于肺尖部亦可由已愈合的原发病灶恶化而引起
(5)ct检查由于ct系横断面成像、无结构的重叠,以及有高分辨率的特点因此常可显示x线平片上不易被发现的病灶如肺内被纵隔、横膈和肋骨等所掩盖的病灶如ct常可提示平片上未被显示的多组淋巴结肿大,尤其是隆突下的肿大淋巴结一般先做平扫,必要时应做强化扫描经注药后的强化扫描,由于密度增加,病灶显影度亦增加,可更多地发现结核病变,如早期不典型的粟粒播散灶由于强化扫描的高分辨力能反映物理变化,可靠性更大又结核病变中心干酪化在强化扫描ct片上呈皮肤结核病的症状低密度的环阴影,有助于定性诊断另外有一定特征性的钙化灶,ct检出率较高在鉴别诊断方面ct对结核性空洞、肺不张和支气管扩张的诊断也较确切此外ct可以检出小量胸水和被胸水掩盖的结核病灶增强扫描又有助于区别包裹性积液与肺内浸润性病变和肺不张
6.传染途径
1.结核杆菌的形态结核杆菌细长,微弯,两端钝圆,常呈分支状排列其长约2～4μm,宽约0.2～0.5μm;在电子显微镜下可以见到菌体的最外层为细胞膜,内为细胞质膜,其中含有细胞质,内有许多颗粒,可能是线粒体类物质结核杆菌用苯胺类染色后,不易为酸性脱色剂脱色,故又称抗酸杆菌
(2)发热起病急者可伴高热、热型波动甚大,常为严重的进行性结核的表现,如粟粒型结核、干酪性肺炎等但大多数病皮肤结核病图片儿表现为不规则低热,以午后为著每日体温波动常超过1℃发热明显,但全身症状相对不重,为结核病的特点
病理改变
(6)支气管镜检查目的:①观察支气管有无阻塞、移位、狭窄或受压也可做治疗用,如对狭窄或管腔处压迫可予扩张或推移②观察支气管内膜有无病变,如绀肿、溃疡、肉芽,干酪块或分泌物进行病理检查及结核菌培养③支气管内肉芽摘除,解除阻塞
②ppd抗原:如ppd-s、bcg制备的ppd和由非结核分枝杆菌制备的ppd-b等
(6)全身淋巴结肿大早期结核中毒症状有不同程度的全身淋巴结肿大,但淋巴结质软慢性结核中毒症时肿大的淋巴结质硬,可供诊断参考
结核性支气管的病变在大体上可以看到支气管受压变形、粘膜面粗糙、淋巴支气管瘘及肉芽肿,皮肤结核病支气管内有干酪物质栓塞
诊断
(4)断层摄片可观察纵隔或肺门淋巴结肿大情况支气管是否受压、狭窄、阻塞或扩张可作为支气管镜及支气管造影之辅助检查,检查肺实质内有无空洞,空洞的引流支气管情况心脏、横膈、锁骨及增厚之胸膜后面有无病变
(2)正位像观察胸廓、肺心脏及横膈形态,判断病变位置,如区别肺内及纵隔病变,若病变中心位于肺,则阴影边缘与纵隔呈锐角,当纵隔有病变时则病变中心们于纵隔,阴影边缘与纵隔呈钝角又如区别肺内病变及胸膜病变,若为肺内病变则中心位于肺,阴影边缘与胸壁呈锐有;胸膜病变中心位于胸膜,阴影边缘与胸壁呈钝角
(3)dna探针应用dna探针检查特殊分支杆菌属(如结核杆菌)特异性核糖 体rna序列同位素标记的dna加至含什么是皮肤结核有结核杆菌rna的制品上进行杂交,目前已有间接探针在市场上供应
(3)其他传染,皮肤传染、经胎盘或吸入羊水感染
(1)血清学诊断检测血、痰或脑脊液中抗体目前所用抗原有3种:
(1)结核过敏表现如疱疹性结膜炎,结节性红斑,瘰疬样面容、结核性风湿病(poncet's 关节炎)等
(3)侧位像目的为确定病变在纵隔的部位(前、中或后纵隔);确定病变中何肺叶、肺段;显示气管交叉淋巴结;显示水平裂、斜裂之叶间胸膜炎;显示正位片被心脏,机工膈所遮掩的病变;鉴别肺不张,肺炎病变以及积液
当含有结核杆菌的微滴核吸进人体后,即沉着在胸膜下肺小叶的边缘部分,多位于肺下2/3部位如机体抵抗力弱,可发展为原发性肺结核病,此时结核菌虽可被肺泡巨噬细胞吞噬,但由于细胞免皮肤结核病的症状疫力低下,却大部不能被杀死,致使结核菌在细胞内繁殖,并可能被巨噬细胞携带至全身各处由于对结核抗原的特异免疫发生较慢,约于3～6周后才发生迟发絷,在肺局部形成上皮样细胞结节、肉工作肿,及周围的渗出性反应,是为原发灶原发灶均位于上叶底部或下叶上部,临近胸膜处,同时结核杆菌沿淋巴管抵达肺门和纵隔淋巴结,引起淋巴管炎及淋巴结炎,是为原发综合征的三个组成部分当结核菌数量大及毒力强时,机体呈高度过敏状态,病9灶周围渗出性炎症可扩大到大部分肺段甚至肺叶同时由于活化的巨噬细胞释放的肿瘤坏死因子,使原发灶及淋巴结内结核肉工作肿发生组织破坏及干酪样坏死,肺门甚至淋巴结干酪病变可向气管内破溃而产生支气管播散,或经血行引起疣状皮肤结核图片血竺播散
(5)呼吸道症状除肿大淋巴结压迫支气管可引起阵发性咳嗽,甚至呼吸困难、以及胸腔大量积液可引起相应症状及体征处,一般呼吸道症状不多可无或甚少阳性体征表现呼吸道症状、体征与x线改变不一致为其特点
(3)神经系统症状如精神不振、烦躁、哭闹、睡眠不安、以及盗汗、颜面潮红等植物神经功能障碍症状
(4)c-反应蛋白活动性肺结核多数可阳性,而不活动者为阴性
(4)pcr(polymerase chain reaction)多聚酶链反应采用外基因扩增法查出脑脊淮或其他标本中极微量的结核菌基因片段,以早期快速诊断结核病
4.结核杆菌的抵抗力结核杆菌抵抗力较强,在室内阴暗潮湿处能存活半年结核杆菌在阳光直接照射下2小时死亡,紫外线照射10～20分钟使用紫皮肤结核图片外线时,应注意照射范围大小及照射距离远近而决定照射时间,如距离1m,范围1m2,照射时间20分钟,即可杀死结核杆菌结核杆菌对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力,湿热对它杀菌力较强在65℃30分钟,70℃10分钟,80℃5分钟,煮沸1分钟即可杀死干热100℃需20分钟以上才能杀死,因此干热灭菌时温度要高时要长一般说来,痰内结核杆菌消毒时间要长,因痰内粘蛋白在菌体周围形式盛开保护层,射线和消毒剂较难宽余透因此消毒痰用5%石炭酸或20%漂白粉,消毒须经24小时处理时,70%酒精接触2分钟均可杀死结核杆菌
5.结核杆菌的耐药性 抗结核药物需长期使用,当不规则使用或药物单用及剂量不足时,耐药菌株易发生实验和临床实践证明:合并用药可延缓或减少耐药性的发生
此外,肺结核可以引起大疱性皮肤结核肺气肿及蜂窝样肺气肿,在经过治疗后的粟粒型肺结核中较常见大疱性肺气肿的发生是由于治疗后的干酪化病灶迅速被吸收,空气进入空腔内引起急性扩张所致蜂窝样肺气肿则由于支气管不完全性活瓣性阻塞所引起;空气可以进入肺泡内,而呼气有困难,致使气体滞留,同时,由于有病变的肺泡壁弹性较差,致易于形成蜂窝样肺气肿
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