李琦郑颖
中医院
患者，女，80岁，我院留观病区住院，慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染，肺部感染、宫颈内膜型腺癌。于4月14日上午9时采血做血清结核抗体检查，发现其结果为阳性，因此联系临床大夫，将检验结果反馈给临床，但被告知该病人临床上并无结核病相关症状。经检验科建议后，又对该患者做了本实验室中其他的结核病相关检查，包括痰涂片找抗酸杆菌、结核杆菌培养、结核杆菌特异性细胞免疫反应检测、结核分枝杆菌基因检测、利福平耐药基因检测。其中结核杆菌特异性细胞免疫反应和结核分枝杆菌基因检测结果为阳性，其余结果为阴性。相关检查结果如下图所示。
图1结核抗体检查结果
图2结核杆菌特异性细胞免疫反应检查结果
图3结核分枝杆菌基因及利福平耐药基因检查结果
图4特殊细菌涂片及染色
该患者的主管大夫得知检验结果后，满腹疑惑，称该患者临床上并无结核病的相关症状，可血清结核抗体、结核杆菌特异性细胞免疫反应和结核分枝杆菌基因检测结果却为阳性，这到底是为什么呢？为明确诊断，本院特地邀请了外院结核病研究方面的专家会诊，该专家首先对患者进行了观察，确定其无结核病相关症状，从临床症状上判断其确实不是结核病患者，于是便对检验科的检测结果产生了怀疑，提出检验科的检测结果可能为假阳性。
检验人员得知后，对所有项目的检验过程进行了检查，确定检测结果并无问题。为彻底解开检验人员的疑惑，检验人员又一次与患者进行了沟通，经过这次交流，我们得知该患者20年前曾感染过结核，后经治疗已彻底痊愈。得知这一信息后，检验科工作人员恍然大悟。这就可以对该患者临床症状与检验结果不符做出合理解释了。
我们知道，结核病是由结核杆菌导致的慢性传染病。其检查方法有痰结核菌涂片检查、结核菌素试验、血清结核抗体检测、痰培养和X线检查等等。其中，诊断肺结核最简单、最快捷、最经济的方法是痰抗酸杆菌涂片检查，一旦在痰中找到结核杆菌就能确诊为结核病（见图5）。
图5痰中见到的结核杆菌
遗憾的是痰中找到结核杆菌的方法虽然特异性较强，但是其敏感性不够，阳性检出率较低，所以，在实际临床工作中，我们较多的依赖于结核菌素试验、血清结核抗体检测、以及结核分枝杆菌基因检测等方法。然而，值得注意的是血清结核抗体、结核菌素试验及结核杆菌基因检测只能作为结核病诊断的辅助指标，并不能作为确诊指标，因为既往感染者的血清结核抗体、结核菌素试验及结核杆菌基因检测均可能为阳性。
通过本案例，告诉我们要想确诊结核病，必须结合患者微生物学、影像学、临床症状、既往病史等进行综合考虑。特别注意的是，对于既往感染并痊愈的患者，其病原体的DNA仍可能在体内长期存在，所以PCR实验有可能呈阳性结果。同时，本案例也说明了检验与临床及患者沟通的重要性，检验科工作人员不仅要学习本专业相关知识，更要学习了解临床知识，加强与临床医生及患者的沟通，收集更多可靠有用的信息，以便更好的对检验结果做出合理的解释，充分发挥检验科在医疗服务中的作用。
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