蒋绍双 卢润生 李定越 赵 宁 2005-12-13 13:01:33 中华实用医药杂志 2004年9月第4卷第18期 2000年全国结核病流行病学调查结果显示 ［1］ ，涂阳患病率和菌阳患病率分别比1990年下降了3.2%和3.6%，说明结核病疫情得到了一定控制。由于我国的菌阳肺结核患者基数大（约200万），其疫情形势仍不容乐观。特别是复治患者多（涂阳病人为32.5%），初始耐药率高（19%），非结核分枝杆菌较1990年明显增（11.1%），因此，在今后的结核病治疗理念上应有相应的变化。控制传染病的主要手段是切断传染源，而结核病的主要传染源是排菌的结核病患者。多治愈排菌的结核病患者，亦减少了传染源。当前，耐多药结核病（mdr-tb）和非结核分枝菌引起的结核病的治疗一直是临床医师十分棘手的问题。患者到医院治病时，医师并不知道患者是否对哪种药物耐药，感染了哪种分枝杆菌。虽然可以从患者病史那里了解一些情况，从理论上推断可能耐哪些药，但往往与实际情况差距较大，治疗效果亦不理想。83.7%的非结核分枝杆菌对inh和rfp不敏感。如果用药稍有不慎，则可能导致患者继发性耐药，以后要治愈更为困难。 国内外在治疗耐多药肺结核（mdr-tb）方面有较多报道。陈红兵等 ［2］ 在11～28天内快速检测了患者的耐药结果，患者的异烟肼（h）和利福平（r）耐药率最高，而卡那霉素（k）.氧氟沙呈（o）和对氨基水扬酸（p）的耐药率最低。在治疗时就采用hkop，hlkop，hle（z）kp等组合方案，在4个月内取得较好疗效，其痰菌转阴率达76.5%，病灶吸收好转率达31.7%，并副作用轻微。ogawara等 ［3］ 用oflx/lvfx，cpfx和spfx治疗耐多药肺结核也取得同样好的效果。对于一些病程长，身体素质差的结核患者，常常辅以针灸 ［4］ ，中药 ［5～7］ （白芨粉，山莨碱，猫抓草等）及一些免疫制剂 ［8～10］ （白细胞介素2，胸腺素，卡提素等），其治疗效果也十分理想。 传统医学以个人经验为主，辅以高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散报告为依据来处理病人，对治疗药物的主观偏倚（盲目认同，偏好阳性结果）倾向，是临床医生一个普遍存在的问题，由此可能导致一些真正有效的疗法因不为己知而长期未被临床采用;而一些实际无效甚至有害的疗法因有理论推断可能有效，而被广泛长期使用。循证医学则是在重视个人（尤其是专家）临床经验的基础上，重点强调临床研究证据，即创证，查证，用证，并不断完善和更新证据，从而指导临床治疗。 初治结核病患者，若能坚持联合用药，规则治疗，服药满疗程，98%以上的患者都能治愈 ［11］ 。综上所述，无论初治，复治，还是耐多药的难治性肺结核患者，在治疗上都有很多成功的经验可借鉴。为了提高结核病的治愈率，减少结核病的传染源。对于综合性医院或结核病专科门诊，我们认为应注意以下几点:（1）不要为了经济利益，不管来的是什么结核病人，也不管耐不耐药，是不是非结核分枝杆菌感染，就开出大量的抗结核药物。（2）遵循循证医学的理念，来了患者时，首先寻问病史，根据病史开出相应的检查报告单。然后根据检验结果，耐何种药，是什么分枝杆菌感染，肝肾功能是否正常或其它脏器有无问题，再给予适当的药物治疗。（3）现代医学发展非常迅速，新的药物，新的治疗方法在不断涌现。我们医生的诊疗水平也要随着医学的发展不断提高。特别是治疗传染病患者，更不要只顾经济利益，而忽视了治愈率的提高。 参考文献 1 中华人民共和国卫生部编蓍，2000年全国结核病流性病学抽样调查资料汇编，2003，1:13-45. 2 陈红兵.41例多重耐药肺结核治疗的疗效分析.北京三零九医院院刊，1997，3:63-65. 3 ogawara et al.multidrug-resistant tuberculosis.4.treatment and progˉnosis of multidrug-resistant tuberculosis.kekkaku，1998，73（11）:73-77. 4 赵翠英.隔蒜灸治疗难治性肺结核的临床观察.中国针灸，1996，16（3）:1-3. 5 宋为真.并用白芨粉治疗难治性肺结核咯血26例.中西医结合实用临床急救，1995，2（6）:255-256. 6 吴一德.山莨碱辅助治疗20例难治肺结核疗效观察.江苏医药，1995，21（3）:205. 7 徐瑞兰.猫抓草胶囊治疗颈部淋巴结核204例临床分析.中国防 痨杂志，2002，24（1）:54. 8 扬富增.白细胞介素-2治疗难治性肺结核的探讨.临床荟萃，1996，11（19）:902. 9 陈不尤.胸腺素治疗难治性肺结核的临床研究.南通医学院学报，1995，15（4）:579-580. 10 朱杰.卡提素联用短化治疗80例复治涂阳肺结核疗效观察.中国防痨杂志，2002，24（5）:294. 11 路丽.初治涂阳肺结核不固定化疗期全程间歇短化效果观察.中国防痨杂志，2002，24（4）:213. （收稿日期:2004-05-29）
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