《张弋医生》，图文并茂的泌尿专栏速递
膀胱病变中感染很常见，尤其是女性。她刚才还好好的，下一秒钟激烈尿痛，小腹酸胀、尿频尿急，有人一宿没离开厕所，也有尿里出血。这种感染泌尿门诊司空见惯，叫急性细菌性膀胱炎，很普通不特殊，来得急、症状重，但几片小药外加多喝水很快就扑灭。本次的感染有“特殊”两个字，是怎么回事？
感染造成炎症反应，我们晓得二者区别吗？在《感染和炎症》中介绍过，感染是有明确病源，如细菌、病毒（像新冠肺炎）、寄生虫等；而炎症不一定，比如崴脚的肿痛或红斑狼疮就没感染。但在细胞或分子水平看，二者是很类似的。当然，我们身体里发生的炎症大多还是感染引起的，其中普通细菌感染占绝大多数。
稍作铺垫后咱们进入主题：有类感染医生称之为“特异性感染”，主要是因为它们与普通感染表现的“红肿热痛”和内在机制不一样，如破伤风、气性坏疽、结核病等等。细菌性肺炎或痢疾的病人会咳嗽、拉肚子或发烧，破伤风引起的是全身痉挛、呼吸衰竭，气性坏疽的感染处迅速坏死、毒素全身吸收。今天涉及膀胱的特殊感染是结核病，虽然开始不似破伤风或气性坏疽那么凶，但可能不知道它登顶过致死性疾病的魁首（曾叫杀人之王CapitalofAllDeaths），膀胱结核病变可有肿物的类似表现，而且隐匿迷离。
这里把常见细菌和结核菌做个对比。诸如葡萄球菌、大肠杆菌等常见菌比较“有性格”，喜欢跑马圈地、占地为王。侵入身体、建立桥头堡后会克制不住、即刻扩军征讨，身体出现难受，于是免疫系统很快发现入侵之敌，大军集结与之开战。医生还会开药（抗生素），可以切断敌人的粮草。因此在现代医学面前，快速击溃普通感染不是问题。你说不是有耐药吗？是的，但不是本次重点，以后有时间可以聊。
结核致病菌叫结核杆菌，它最大的本事是会搞潜伏：为逃避免疫系统追杀甚至能躲进细胞，而且还像拉登一样深居简出、低耗生存。因此身体反应轻（尤其在开始阶段）、不易发现、不易清除，容易迁延不愈。知道这些，后面的内容就好理解了。
结核病算是个古老的传染病，在工业革命时曾经集中爆发并致死无数，从而引起深刻研究。最早中招和最主要的病变部位是肺脏，当结核菌安营扎寨后可不老实呆着，能侵入尿路、肠道、骨骼等。在《不是肺痨，是尿痨》中你会看到尿路结核发展路径：结核菌经呼吸道感染形成肺结核后，搭着血液循环的便车到达肾脏和其他器官。在肾脏实质中做窝壮大（结核结节、结节内破坏形成干酪样变）后破入尿路，病菌顺尿而下进入膀胱。我们的膀胱是个囊袋，要等尿液贮存到一定程度才排出，于是结核菌又有机会亲密接触，导致结核性膀胱炎。
结核结节中的干酪样变，是结核的典型病理表现尽管属于特异性感染，结核性膀胱炎的表象貌似普通膀胱炎，即尿频尿急尿痛和血尿等。有时还真拉上细菌一起作乱（混合感染），给自己再披一层伪装。吃些抗生素还能暂时压制，症状减轻但难以歼灭。
作为泌尿临床医生，我们有句俗话：泌尿结核表现在膀胱，而病变却在肾脏。说的就是这个现象，反映的就是尿路结核的特点，尽管肾脏是结核菌首发器官，但膀胱炎的表现却在肾脏严重破坏之前就发生了，表现就是反复性、进行性加重的膀胱炎。
查房或教学时我们经常提醒年轻的或基层医生，不要忽视一些怀疑尿路结核的情况：1.对抗生素反应不佳的顽固性膀胱炎；2.尿液中白细胞多有发炎表现但普通尿培养阴性；3.有全身乏力低热等表现；4.结核接触史等。对于所有感染，免疫缺陷或功能不全等病人都是高危人群，如艾滋病、自体免疫病、接受器官移植者等。
尽管总是提醒，我们也不得不面对一个事实，随着生活不断改善，结核病在我国大城市和西方发达国家已经越来越见不到了（你想想为什么？）。那么对医生来讲，看得少就难掌握、看得少就容易漏。因此我还间或能看到些误诊，直到发生严重病变或不典型表现被当成膀胱癌。
不易辨识、常用药杀不掉，经年累月的慢性膀胱炎是可以把膀胱搞得面目全非（当然肾脏也不能幸免）。反复炎症使膀胱壁增厚，粘膜丧失光；病菌还能侵入膀胱壁形成结节、融合后形成溃疡或肿物样表现。另外，患侧肾脏输尿管导致的膀胱结核可以侵犯对侧输尿管开口，造成健侧输尿管狭窄或返流，这就是著名吴阶平院士对世界的贡献之一：“患侧肾结核、健侧肾积水”。几年前在吴阶平泌尿中心工作期间就曾经遇到一个南方病人，当地误将对侧积水的好肾切掉、而患侧结核肾还保留着，治疗特别棘手。
尿路结核取证难、确诊难也是出名的。确诊“金标准”是尿中找到结核菌，但实际非常困难。几种化验发现度和可信度都不行，如尿抗酸染色简易，阳性率低；尿结核培养耗时、成功率低；类似新冠肺炎的核酸检测（多聚酶链反应PCR)容易污染。因此，医生诊断首先是得想的到，然后结合全身情况、影像学等进行综合分析。
有时我们因为诊断难题给病人做膀胱镜。膀胱内结核早期表现为厚重缺血的粘膜、伴溃疡和水肿，不容易让医生想到结核；到晚期，膀胱因肌肉纤维化而挛缩。挛缩膀胱是结核最严重的并发症之一，容量可以小得像乒乓球，病人无法憋尿、痛苦万分。在膀胱有肿物、溃疡表现时，医生会取活检，病理如果显示干酪样变和抗酸染色阳性也可以确诊，但早期不易取到；晚期阳性率升高，但要很小心、避免活检造成膀胱穿孔或破裂。
放眼世界，结核病仍然是致死率最高的感染病之一（下图，越深-发病越高，）。虽然中国不多，随着老龄化膀胱癌发病率高，膀胱癌术后灌注卡介苗（BCG，结核减毒疫苗-具体查阅《膀胱原位癌》）的免疫治疗越来越多，偶尔会发生膀胱壁结核性坏死，应引起
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