本文作者：李青肾病内科主医院
导读：经严格忌口，但患者尿酸水平不降反升？应该怎么做？
很多患者会有这样的困惑
患者1：7月10日检查，尿酸umol/L，肌酐umol/L，检查后控制饮食没用药物治疗，8月23日检查，尿酸umol/L，肌酐umol/L。这种情况是继续控制饮食还是要用降尿酸药物？
患者2：近期查验尿酸umol/L，肌酐umol/L，之前痛风发作时尿酸也才umol/L左右，肌酐umol/L左右，平时不吃海鲜和辛辣食物，动物内脏也可以说基本不沾，豆类很少吃，肉类（猪肉）也就是每星期基本吃一点，烟酒不来，每天饮水基本在ml左右，为啥尿酸有增无减？
上述两名患者的困惑是一致的，那就是“已经做到严格忌口了，尿酸为何不降反升？”
先要了解痛风与高尿酸血症的关系
痛风，指的是痛风性关节炎，是尿酸结晶在关节沉积，刺激关节形成无菌性炎症，表现为关节的红、肿、热、痛，严重者疼痛难以忍受。痛风性关节炎首发以及多发生在第一跖趾关节，也就是大脚趾关节，随着病情加重，自下至上足关节、膝关节也会受累。
其实，高尿酸不只是损害关节，也损害肾脏等器官，广义的痛风还包括痛风石、尿酸性肾结石和痛风性肾病等。
痛风的根本原因是高尿酸血症，但是，高尿酸未必都发生痛风。痛风往往在一些条件下诱发，比如：
1.尿酸突然升高：暴饮暴食，尤其是食入动物内脏、带壳类海鲜、火锅等高嘌呤食物，同时大量饮酒；
2.尿酸突然降低：最常见就是初次大量使用降尿酸药；
3.关节着凉：关节着凉时，尿酸在低温下更容易形成结晶；
4.关节外伤：尿酸容易在受伤的关节沉积；
5.剧烈运动后肌溶解。
其中，饮酒后着凉是生活中最常见诱因。
当然，一些非生活因素也诱发痛风，比如说化疗后细胞破坏产生大量尿酸；服用利尿剂、小剂量阿司匹林、个别抗结核药和免疫抑制剂也会干扰痛风排泄，诱发痛风发作。
总而言之，高尿酸血症是痛风的罪魁祸首，长期将尿酸控制达标，控制痛风的诱因，才是避免或者减少痛风发作的长治久安之策。
为什么已经严格忌口，尿酸不降反升？
1.尿酸升高不全是因为吃
人体的尿酸，由细胞核中嘌呤物质生成。血中的尿酸，80%来自于自身细胞的新陈代谢，只有20%来自于食物。也就是说，即使一个人不吃不喝，尿酸照样产生。
体内的尿酸，90%通过肾脏排出体外，10%通过肠道排出体外。当然，肾衰后从肠道排出的尿酸会代偿性增加。但是，汗液不排尿酸，靠出汗降尿酸是徒劳的。
尿酸生成过多，或者尿酸排泄障碍，或者兼而有之，都会导致高尿酸血症。痛风不全是吃出来的，饮食问题只是高尿酸血症的一部分原因。暴饮暴食，体内的尿酸水平骤然升高，往往诱发痛风，所以许多患者误认为痛风就是吃出来的。
其实，大多数患者高尿酸血症的原因，是因为尿酸在体内某一个代谢环节或者排泄环节出现了问题。痛风患者应该控制饮食，但只靠饮食控制，许多人解决不了问题，有的人都营养不良了血尿酸还高，甚至越饥饿，身体细胞分解越多，尿酸反而更高。
2.可能与肾功能不全有关
临床上说的肾功能指标包括血肌酐、尿素氮和血尿酸，俗称“肾功三项”，足见血尿酸与肾功能息息相关。过高的尿酸不但沉积在关节，也沉积在肾间质、肾小管和输尿管，引起间质性肾炎、肾小管损伤和尿酸性肾结石，久而久之导致肾衰竭。
此外，无论什么原因的肾衰，都会导致尿酸排泄障碍，使尿酸进一步升高。
这两名患者的肾功能都出现了问题，但尚还不能确定他们的肾功能减退是否是由高尿酸引起的；不过可以肯定的是，高尿酸血症肯定会加重肾衰竭。两人的肾衰没有得到控制，可能是他们尽管严格的控制饮食，但血尿酸仍逐渐升高的原因。
目前，降尿酸措施有饮食控制、减重、适量运动等非药物措施和降尿酸药等药物措施，不可否认，降尿酸药仍是控制尿酸最有效的措施。不服用降尿酸药，尿酸逐渐升高，升高的尿酸加重肾衰竭，肾衰又导致血尿酸进一步升高，形成一个恶性循环。
降尿酸应由这些方面入手
1.非药物措施
?饮食控制：提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，以低嘌呤饮食为主。
特别说明：
①一些蔬菜（莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等）、豆类及豆制品等，虽然富含嘌呤，但食入后吸收很少，和高尿酸血症以及痛风发作无明显相关性，鼓励患者多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。
②水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。鼓励多吃含果糖较少的水果，比如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。
③酒精可增加尿酸生成，减少尿酸排泄而有明显的生尿酸作用，应当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒，红酒要好一些。
?大量饮水：多饮水可稀释尿酸，建议饮水量维持每日尿量-ml。可饮用牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料，可以喝茶和咖啡。
?减重：肥胖增加发生痛风的风险，减轻体重可有效降低血尿酸水平。建议将体重控制在正常范围（BMI18.5-23.9kg/m^2）。
?规律运动：鼓励坚持适量运动，建议每周至少进行min（30min/d×5d/wk）中等强度[运动时心率在（-年龄）×（50%-70%）范围内]的有氧运动。
?戒烟：戒烟以及避免被动吸烟。
2.药物措施
目前临床上常用的降尿酸药物有减少尿酸生成的药物别嘌醇、非布司他，促进尿酸排泄的药物苯溴马隆。
?别嘌醇：每天一片mg，肾小球滤过率＜30ml/min时减量，肾小球滤过率＜15ml/min时禁用。别嘌醇最大的问题是引起皮肤过敏，严重者可发生致死性的剥脱性皮炎，中国（汉族）、韩国、泰国人更容易发生，推荐在用药前筛查HLA-B*基因，阳性者禁用。
?非布司他：初始剂量20-40mg/d，最大剂量80mg/d。非布司他主要通过肝脏代谢，所以肾功能不全和肾移植患者使用较安全，重度肾功能不全（肾小球滤过率＜30ml/min）时慎用。
?苯溴马隆：起始剂量25-50mg/d，最大剂量mg/d，早餐后服用。轻中度肾功能不全或肾移植患者安全使用，但肾小球滤过率＜20ml/min时禁用；尿酸性肾石症患者禁用。
药物的肾脏安全性问题：
?别嘌醇：代谢产物经过肾脏排泄。肾功能减退患者，别嘌醇排泄障碍，容易在体内蓄积，增加严重过敏反应的风险。
?非布司他：经肝脏代谢，代谢产物一半经过肾脏排泄，一半经过肠道排出体外。
?苯溴马隆：经肝脏代谢，代谢产物94%经过肠道排出体外，6%经过肾脏排出体外。
总而言之，三种药物都不伤肾，伤肾的是高尿酸。而高尿酸血症与痛风带来的危害，比降尿酸药的副作用要大得多。
转载自：肾病科普
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