作者：蔡思诗金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
患者女性，36岁，上海人，-02-18医院感染病科
主诉：腰痛2年，左臀部及大腿肿胀9月。
现病史：
年初开始出现腰酸腰痛，弯腰时加重，医院，考虑腰肌劳损，未进一步诊治。年4月因腰部酸痛症状反复，于上海某私人诊所”正骨推拿“，推拿方式为使用铁锤敲击腰部及左下肢，每次10-15分钟，每周2次，正骨推拿后腰酸腰痛无好转。
-05起出现左侧臀部肿胀，表面皮肤无发红发热，触之稍痛，行走稍受限。-07-21医院查髋关节MRI：左髋关节周围大片血肿，行物理康复及电刺激治疗。-09-03下肢超声：左臀部肌层囊实性占位-考虑血肿可能。-10-31左下肢软组织平扫MRI：左下肢、臀部、腹股沟区、左侧盆壁处血肿。
-01自觉左侧臀部肿胀好转，但左侧大腿皮下至左腹股沟出现肿胀，表面加压后肿胀好转。-01-25超声：左侧大腿皮下囊性占位-考虑血肿伴局部少量机化可能。-01-30左下肢软组织平扫MRI：左下肢、臀部、腹股沟区、左侧盆壁处不规则囊样灶，较前20-10-31形态、范围相仿，皮下软组织稍肿胀。-02-03左下肢动脉CTA未见异常；腰3-4椎病变，左下肢、臀部、腹股沟区、左侧髂腰肌、双侧腰大肌较大范围囊样灶，结核伴冷脓肿待排。
-02-18为明确诊断和进一步治疗，收入我科。病程中无明显发热、盗汗、体重减轻。起病来，精神可，胃纳睡眠可，二便无殊。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病。否认结核及接触史。
二、入院检查（-02-18）
T36.8℃，P80次/分，R14次/分，BP/80mmHg
神清，精神尚可，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，心率80次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。左侧大腿明显较右侧肿胀，皮温正常，皮肤表面无发红、破溃，有轻度触痛。
血常规：WBC12.55X10^9/L，N77.3%，Hb84g/L，PLT*10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP33.6mg/L，ESR86mm/H，PCT0.15ng/mL；
肝肾功能及酶类：ALT/AST12/12U/L；sCr35μmol/L，CK/CK-MB/CK-MM22/6/16U/L；
D-二聚体：0.52mg/L；
细胞免疫：淋巴细胞计数cells/μL，CD4淋巴细胞计数cells/μL；
T-SPOTA/B：24/37（阴性对照/阳性对照:0/）；
隐球菌荚膜抗原（-）；
病毒：EBV-DNA(-)，CMV-DNA(-)；
免疫球蛋白、甲状腺功能、肿瘤标志物、自身抗体（-）；
-02-19心电图：窦性心动过速。
-02-19心超：未见异常。
-02-19胸部CT：两肺少许陈旧灶，肺门及纵隔小淋巴结伴钙化。
-02-19腹盆增强CT：L3-4椎体病变，左腹股沟区、左侧髂腰肌、双侧腰大肌较大范围囊样灶，结核伴冷脓肿可能；盆腔少量积液，右侧肾上腺钙化灶。
三、临床分析
患者青年女性，慢性病程，起病初表现为腰酸腰痛，经“正骨推拿”后腰痛无好转，且出现左下肢进行性肿胀；多次检查彩超、MRI均提示左下肢血肿，经物理康复电刺激治疗无好转，后至我院门诊查下肢动脉CTA提示腰椎、左大腿、臀部、腹股沟区、左侧髂腰肌、双侧腰大肌结核伴冷脓肿待排。入院后查血示hs-CRP、ESR升高，T-Spot阳性。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：腰椎、髂腰肌、腰大肌、臀部、左下肢结核：患者慢性病程，主要表现为腰酸腰痛伴下肢肿胀，查血沉、hs-CRP升高，T-spot阳性，下肢动脉CTA可见腰3-4椎体骨质破坏伴椎旁多发脓肿，需首先考虑腰椎及软组织结核感染。应穿刺引流脓液或行腰椎活检，送微生物学培养、mNGS检测以及病理学检查，以明确诊断。
左大腿血肿伴感染：患者有明确的中医诊所“正骨推拿”病史，据患者回忆，推拿时铁锤敲击力度较大，故不能除外患者左下肢及腰背部的病损为物理外伤后出现的血肿，并在血肿基础上伴发感染，因病程长、病情进展较慢，应考虑一些慢性低毒力病原体感染，比如诺卡菌、放线菌、非结核分枝杆菌等。但患者左下肢CTA影像上所见的腰椎椎体骨质破坏似乎难以通过外伤后血肿伴感染来解释。故需进一步检查明确诊断。
肿瘤性疾病：患者表现为慢性的腰痛、下肢肿胀，下肢动脉CTA可见腰椎锥体骨质破坏，不能除外腰椎肿瘤性病变，下肢肿胀也不除外皮肤软组织淋巴瘤、肉瘤等肿瘤性疾病。需完善穿刺引流或活检明确诊断，必要时可行PET/CT。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
02-18骨科会诊：建议完善腰椎MRI，患肢制动。
02-19B超引导下左大腿脓肿穿刺引流，引出黄色粘稠脓液。因脓液极稠厚、引流不畅，02-22再次于介入B超室更换为12F猪尾巴引流管，当日引流出ml黄色浓稠脓液。
02-19左大腿脓液细菌、真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性；脓液常规：白细胞+/-/HP。
02-19起予异烟肼0.3gqd+利福喷丁0.6gbiwpo，左氧氟沙星0.6gqd+阿米卡星0.6gqdivgtt抗结核。
02-20腰椎平扫MRI：L3-4椎体结核伴两侧腰大肌及左侧髂腰肌冷脓肿机会大。
02-21左大腿脓液mNGS（02-19留取）：检出结核分枝杆菌复合群核酸序列1条。
02-22骨科随访：考虑腰椎结核伴腰大肌脓肿形成，建议严格卧床制动。
02-22左大腿脓液再次送检mNGS：检出结核分枝杆菌复合群核酸序列5条。
02-22左大腿脓液送脱落细胞涂片：大量凝固性坏死，少量可疑类上皮细胞，肉芽肿性病变。
02-23B超引导下右侧腰大肌脓肿穿刺置管引流，引出黄色脓液（02-23和02-24每日均引流ml脓液）。
02-24介入B超引导下左臀部下内侧脓肿穿刺抽液，抽出30ml棕色脓液，送细菌、真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性。
02-25右侧腰大肌脓液mNGS（02-23送检）：检出结核分枝杆菌复合群核酸序列1条。
02-25阿米卡星血药浓度：阿米卡星谷浓度1.0μg/mL，阿米卡星峰浓度28.3μg/mL（参考值：阿米卡星峰浓度：＞35μg/mL）。调整阿米卡星剂量为0.8gqdivgtt，并加用乙胺丁醇0.75gqdpo抗结核，辅以日达仙1.6mgqd皮下注射增强免疫力。
03-01腰椎三维重建：腰椎结核脓肿穿刺抽液术后，右腰大肌病灶基本吸收，左腰大肌及左侧髂腰肌冷脓肿，较21-02-19片稍减少；腰3-4椎骨质破坏伴死骨形成，腰3-4椎间盘受侵。
03-02复查右侧腰大肌引流管尖端附近未见明显积液，予拔除引流管；左下肢引流管引流通畅，予继续留管。住院期间，左大腿共引流脓液近0ml，右侧腰大肌脓液共近50ml。
03-03左大腿肿胀较前明显好转，脓液基本引流净，体温平，胃纳佳，随访炎症标志物较前下降：WBC9.74X10^9/L，N75.3%，ESR62mm/H，hs-CRP7.1mg/L，体温平，调整抗结核方案为口服异烟肼0.3gqd+利福喷丁0.6gbiw+乙胺丁醇0.75gqd+吡嗪酰胺1gqd+左氧氟沙星0.6gqd，予左下肢带管出院，门诊随访。
出院后随访：
03-10门诊复查左大腿置管引流处可抽出的脓液量很少，彩超见左大腿肌层水肿增厚，内未见明显无回声区，予拔管。
03-11左大腿脓液分枝杆菌培养（02-19送检）：结核分枝杆菌生长。
03-12左大腿脓液分枝杆菌培养（02-22送检）：结核分枝杆菌生长。
03-15左臀下内侧脓液分枝杆菌培养（02-24送检）：结核分枝杆菌生长。
03-24复查WBC7.23X10^9/L，N70.2%，Hbg/L，hs-CRP20.8mg/L，ESR43mm/H，较前进一步好转；
03-29体温平，腰痛及左大腿肿胀较前好转，继续口服异烟肼0.3gqd+利福喷丁0.6gbiw+乙胺丁醇0.75gqd+吡嗪酰胺1gqd+左氧氟沙星0.6gqd抗结核，门诊随访中……
体温变化及用药情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
腰椎及腰大肌结核伴流注脓肿诊断依据：
患者青年女性，慢性病程，表现为腰痛及左大腿肿胀，血沉、hs-CRP升高，T-spot阳性，CT及MRI均提示腰椎、髂腰肌、腰大肌、左下肢结核冷脓肿可能，行左下肢、左臀部、右腰大肌穿刺抽脓，脓液送病理脱落细胞涂片见大量凝固性坏死，少量可疑类上皮细胞，肉芽肿性病变；脓液mNGS均检出结核分枝杆菌复合群；多次脓液分枝杆菌培养均有结核分枝杆菌生长。经脓液引流和抗结核治疗后，患者腰痛及左大腿肿胀明显好转，炎症标志物逐步下降。故腰椎及腰大肌结核伴流注脓肿诊断明确。六、经验与体会
每年3月24日是“世界防治结核病日”，这是一个全球性的活动，旨在提高公众对结核病的认识，为预防和治疗这疾病做出努力。今年“结核病日”的主题是“终结结核流行，自由健康呼吸”，但值得一提的是，肺外结核是结核病中不可忽略的部分。WHO数据显示，年中国上报至WHO的结核病例，95%是肺结核，其中病原学确诊的仅37%，可见肺外结核的诊断率非常低。肺外结核因涉及多系统、多部位、多脏器，诊断较肺结核困难，容易漏诊、误诊，造成治疗延误。目前结医院诊治，医院临床医生对结核病的诊断能力明显滑坡，影像科医生鉴别结核特异性影像的能力下降，导致诊断延迟、总体诊断率低。
脊柱结核是常见的肺外结核，约占全身骨关节结核占50-75%，常继发于肺结核或泌尿生殖系统结核导致的血型播散。早期病变多位于脊柱椎体，其中腰椎受累最为常见，其次是胸椎和颈椎，尾椎罕见。结核感染造成骨质、椎间盘破坏，如不能及时诊治，可逐步累及椎旁肌肉，组织坏死后形成结核脓肿，脓肿因重力作用沿椎旁间隙蔓延、流注至其他部位。如本例患者，腰痛两年、臀部及左大腿肿胀近一年，一直被“正骨推拿”的病史误导，考虑为推拿后血肿，未进一步检查，随后腰椎结核病灶逐步进展，脓肿蔓延，累及左侧髂腰肌、双侧腰大肌并向下流注至腹股沟区、臀部、左下肢，脓肿病灶范围之广、引流出的脓液量之大（共超过0ml），着实惊人。可见临床医生需要对结核病有充分的认识和警惕，以进行结核相关的检查尽早确诊。
由于脊柱结核大多起病隐匿，部分患者仅稍有腰酸、腰痛，不一定有发热、盗汗等全身中毒症状，临床表现轻微，往往容易被漏诊，故影像学检查对于脊柱结核的诊断具有非常重要的价值。如本例患者，CT准确显示了腰椎椎体的骨质破坏，评估了椎间盘破坏、椎间隙消失/狭窄的程度，而MRI则在显示椎间盘、椎旁软组织破坏情况上展现出了更多优势。本例患者由于左下肢肿胀明显，出于排除下肢血管栓塞的目的，进行了下肢动脉CTA检查，结果下肢动脉通畅无异常，却意外发现了椎体破坏、椎旁蔓延至下肢的广泛脓肿病灶，提示了临床结核脓肿的诊断。
诊断为脊柱结核后的首要治疗是抗结核用药，如有脓肿形成，应及时引流脓液。对于骨质破坏严重、脓肿灶范围广泛、或已出现脊柱畸形、不稳或神经功能受损的患者，需考虑骨科手术治疗，病情较轻的患者可尝试单纯抗结核药物治疗。抗结核用药是治疗脊柱结核、防止复发的基础和关键。
参考文献
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医院感染病科高级专家、普通和专病门诊时间
高级专家门诊(东院区：斜土路号)胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午感染病科普通门诊（西院区：医学院路号）周一至周六全天肺外结核专病门诊（西院区：医学院路号）周一、周三、周五下午真菌感染专病门诊（西院区：医学院路号）周一、四上午淋巴结肿大专病门诊（西院区：医学院路号）周二上午、周四下午医学美容感染专病门诊（西院区：医学院路号）
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