医脉通导读
中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织专家，参考国内外现有指南和临床研究文献，结合国内专家的经验，在年版“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)”的基础上，以睡眠呼吸疾病的家庭无创正压通气临床应用技术为切入点，制定出家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
提示
本共识主要涵盖“NPPV分类、模式和辅助功能，人机连接界面分类及应用，压力滴定和参数设置，治疗中的问题和解决方法，治疗依从性与随访，无创呼吸机的规范使用与日常维护”等方面的应用，本文只针对“人机连接界面分类及应用，治疗中的问题和解决方法”进行介绍。
人机连接界面分类及应用
人机连接界面是应用NPPV时人与呼吸机连接的界面。人机连接界面选择或佩戴不佳会导致不适及漏气，引起频繁觉醒、睡眠片断化，因治疗压力降低而影响呼吸机治疗效果和依从性，甚至治疗失败。必须认真选配人机连接界面，以达到漏气量最小、舒适度最好、安全性最佳、使用最方便的目标。
一、人机连接界面的类型
1.鼻罩：
覆盖并包绕整个鼻部，经鼻腔输送压力。简单易用、耐受性好，但容易经口漏气。
2.鼻枕：
将两个鼻垫插入并封闭鼻孔，经鼻腔输送压力。鼻枕与面部皮肤的接触面积最小，轻巧、易于接受、可避免漏气对眼睛的刺激，不影响患者佩戴时阅读。其缺点是插入式鼻垫本身可引起鼻腔不适，压力较大时对鼻黏膜的直接刺激作用显著增加，患者入睡后易因鼻枕移位而漏气。
3.口鼻罩：
同时覆盖口鼻，患者可经口和（或）经鼻呼吸，避免经口漏气。对于鼻腔阻塞、压力足够但仍张口呼吸而严重漏气的患者有益。但因与面部皮肤接触面积大，容易漏气且舒适性较差，还可能造成幽闭恐惧。覆盖口唇影响患者饮水和言语交流，与鼻罩相比，对疗效和依从性影响更大。
4.全脸面罩：
遮罩整个面部。可作为缓解由于佩戴其他人机连接界面而造成鼻梁皮肤损伤的替代。因接触面部皮肤面积更大，更易漏气，舒适性也更差。
5.口含罩(mouthpiece)：
蝶型软片置于唇齿间，密封罩夹固于唇外，经口腔输送压力。优势是不阻挡视野，防止口漏气和鼻周皮肤损伤。但易口干，特别需要加强湿化，而且可能出现鼻漏气。
二、人机连接界面的选择
目前已出现了各种品牌、样式和大小的人机连接界面，选择应该个体化。结合每个患者的面部情况、皮肤敏感性、治疗模式和压力高低按需选择不同款式和型号的人机连接界面。量鼻尺会有所帮助，但最可靠的方法还是患者的试戴体验。口鼻周围皮肤完好和上下齿列完整是佩戴鼻罩和(或)口鼻罩的基础。压力滴定或开始NPPV治疗时大部分患者更愿意选择鼻罩，后续治疗中鼻罩的应用也最为普遍，通常是患者NPPV治疗的首选。对习惯张口呼吸者鼻罩并非禁忌，最初治疗时可考虑口鼻罩或加用下颌托带，数日后张口改善即可更换为鼻罩。幽闭恐惧症、胡须浓密的患者更倾向使用鼻枕。选择鼻枕时鼻垫尺寸应足够大才能保证密封性。对于NPPV治疗期间严重鼻充血或张口呼吸而经相应治疗无效的患者可考虑使用口鼻罩。多个上齿缺如者须佩戴义齿使用口鼻罩。全脸面罩限于在医师指导下用于特殊患者。口含罩仅为其他人机连接界面的补充，除非特殊情况如面部解剖结构异常、不能经鼻呼吸或NMD患者才可考虑使用。极少数幽闭恐惧症患者也可能选择口含罩。NMD患者选择人机连接界面时应充分考虑呼吸机故障、停电或呕吐等特殊情况下无法独自摘除人机连接界面而引起的窒息风险，口鼻罩可能增加这种机会。鼻罩更易经口漏气，导致有效通气量减少并使睡眠片段化，所以应仔细选择。
人机连接界面不但分为超小、小、中、大和超大号，还进一步细化为狭长、标准和加宽型。选择人机连接界面时，应使用量鼻尺分别测量鼻梁区、鼻翼两侧或嘴角两侧及下唇下方，以决定适当的人机连接界面尺寸。如果在两个不同大小的鼻罩中选择，应考虑较小者；如果在两个不同大小的鼻枕中选择，则应考虑较大者。人机连接界面还有相应的附件：(1)前额垫或24挡自由选择的微调器可增加额部的舒适度和稳固性；(2)万向轴保证自如地翻身活动；(3)双层密封垫使漏气更小；(4)成角度的微型漏气孔可分散气流而降低噪音等。
三、人机连接界面应用
患者必须掌握正确佩戴人机连接界面，确保舒适且漏气在可接受范围内。关键点包括：放置鼻罩的第一落点为上唇上；鼻枕的鼻垫应放在鼻孔中；全脸面罩应先放在鼻梁上，由上而下扣置。佩戴过紧会造成局部压迫、皮肤损伤，降低人机连接界面的密封性而导致漏气。试戴人机连接界面时应逐渐升压来评估压力增高后漏气的可能性，确定治疗压力下人机连接界面是否合适。如果夜间短时间停止使用呼吸机，应断开人机连接界面与管路间的连接，尽量不要摘下人机连接界面，以免再佩戴困难。每次发生漏气时，在调紧头带、侧带之前，应先尝试移动面罩，使之达到一个新的密闭状态。
四、头带、侧带和下颌托带
头带和侧带可固定人机连接界面，应富有弹性、方便调节、易于佩戴和拆洗，其附件如尼龙搭链、拉扣或卡扣等应便捷、牢靠和耐用。并非头带、侧带越紧绷漏气就越小，而是强调头带松紧适度且力量均衡。下颌托带舒适性差，还可因托带移位导致吞气腹胀，仅在习惯性张口呼吸或确定压力足够但仍张口呼吸时考虑应用。
要点：人机连接界面应舒适密封、易于佩戴。应用NPPV治疗时首选鼻罩或鼻枕。人机连接界面佩戴过紧易造成局部压迫，而且降低密封性导致漏气。
治疗中的问题和解决方法
NPPV治疗中各种不良反应的发生率大约为5%～15%，这些不良反应多是短暂的、可逆的，但将影响治疗效果和患者的依从性，及早发现、及时处理是保证无创通气治疗成功的重要环节。
一、人机连接界面相关的不良反应
人机连接界面漏气是临床最常见的问题，可以导致以下不适。
1．眼干甚至结膜炎，多为鼻罩或口鼻罩上方漏气直接刺激眼睛所致，应选择合适的人机连接界面并强调上下平衡适度。
2．皮肤压痕、破损和不适感，往往由头带、侧带过紧造成，需对称调整，以侧带两侧各可容纳一指为宜，也可尝试更换不同大小或类型的人机连接界面如鼻枕，还可以使用皮肤保护垫或贴膜。若皮肤破溃或过敏严重可暂停NPPV治疗。
3．人机连接界面移位，多由佩戴过松引起，可适当调紧头带、侧带或加用额垫，还可通过减小头部与枕间摩擦阻力来防止移位。
二、口干
最主要原因是鼻充血、压力设置过高过低或习惯性张口呼吸引起的经口漏气。应首先治疗鼻塞、提高加温湿化程度，还可调整压力或使用呼气压力释放技术。习惯性张口呼吸多见于老年、卒中后或佩戴义齿的患者，可加用下颌托带，少数情况下可换用口鼻罩。
三、鼻部症状
1.鼻充血、鼻塞：
可通过开启或提高加温湿化来缓解，还可经鼻吸入糖皮质激素、使用抗过敏药物、鼻腔生理盐水冲洗、更换为口鼻罩或调整治疗压力而改善。可以短期使用局部缩血管剂。
2.鼻衄、鼻黏膜干燥、疼痛：
可经鼻腔喷吸生理盐水，应用或提高加温湿化程度。
3.鼻炎、流涕：
可经鼻吸入糖皮质激素。
四、T－ECSA
T－ECSA是指诊断时PSG显示以阻塞型呼吸事件为主且指数≥5次/h，而使用非备用呼吸频率NPPV后基本消除了阻塞型呼吸事件，但出现或持续存在中枢型呼吸暂停或中枢型低通气，中枢型呼吸事件≥总呼吸事件的50%，并且中枢型呼吸暂停和中枢型低通气指数≥5次/h。大部分患者继续使用CPAP治疗后中枢型呼吸暂停得以清除。若经CPAP治疗中枢型呼吸事件仍持续存在且指数较高、睡眠质量差，可以考虑改换ASV，也可尝试CPAP结合氧疗。
五、其他
1.幽闭恐惧症：
患者佩戴人机连接界面后立即感觉窒息、呼吸不畅和莫明恐惧，通过解释疏导、习服适应、使用鼻枕和开启延时升压可能改善。必要时可以短期服用镇静药物。
2.吞气、腹胀：
首先要查明原因，如使用口鼻罩时有无鼻塞。使用BPAP、开放呼气压力释放或适当降低治疗压力可以改善症状。必要时可采取半卧位、口服活性炭或促进肠蠕动药物等措施。
3.睡眠反跳：
重症患者在治疗初期出现REM睡眠异常增多，对刺激的反应能力降低，难以觉醒，还可能出现呼吸道不全阻塞，导致肺泡通气不足，引起严重而持续的缺氧。所以治疗第1周应密切观察，设定足够的治疗压力。
4.睡眠中无意识摘除人机连接界面而中断治疗：
多与压力过低相关，也不能除外压力过高，还可能由人机连接界面不合适、鼻塞、大量漏气所致，应视具体情况予以处理。
5.胸部隐痛：
推测与呼吸机治疗过程中压力升高、胸廓扩张相关，多为自限性。需排除气胸等严重并发症。
6.压力不耐受：
可表现为呼气费力，相应对策包括设置延时升压、开放呼气压力释放、改换为BPAP或APAP治疗模式，还可以采取抬高床头、侧卧睡眠和控制体重等辅助措施。
7.噪音影响睡眠：
可换用低噪音呼吸机，睡眠中佩戴耳塞或将呼吸机置于双耳水平之下。
8.入睡困难：
除设置延时升压功能外，还可使用短效镇静促眠药物。
9.上呼吸道、中耳或鼻窦感染：
建议感染被控制之前暂停使用呼吸机。如果感染期间继续使用呼吸机治疗，则应更频繁地清洗面罩和管路，并且最好选用口鼻罩，以保障疗效。
10.残留嗜睡：
应首先排除可能的原因，如压力不足、依从性不佳、睡眠时间不足、合并其他睡眠疾病如发作性睡病等，也可在医生指导下服用莫达菲尼等促醒药物。
11.禁忌证：
气胸、纵隔气肿、颅内积气、眼压增高、鼓膜破裂等极为罕见，应属NPPV的禁忌证。在应用NPPV过程中出现以上症状者，应停止治疗。
12.某些颅脑外科手术后、面部外伤及术后患者应尊医嘱选择是否应用NPPV治疗。
六、氧疗
氧疗通常不单独作为治疗方式，大多数OSA患者家庭NPPV治疗中无需长期辅助氧疗，很小一部分患者在治疗之初，尤其在REM睡眠反跳期可短暂辅以氧疗。如持续存在与呼吸事件不相关的低氧，应查明原因并在医生指导下于NPPV治疗的同时进行氧疗。慢阻肺、OHS、CHF和NMD患者清醒时即缺氧，睡眠中低氧可能加重，应在NPPV治疗消除了阻塞型呼吸事件的基础上遵医嘱进行氧疗。
必须注意在氧流量固定不变的情况下，由于NPPV压力设置、患者呼吸模式、人机连接界面类型、故意漏气位置和漏气程度的差别，吸入氧浓度可能有所不同。应当综合考虑患者病情、NPPV疗效、氧疗方式进行辅助氧疗。
要点：NPPV治疗的各种不良反应多为短暂的、可逆的。人机连接界面选择或佩戴不合适可引起眼干、皮肤压痕和破损及人机连接界面移位等多种问题。鼻部症状可通过提高加温湿化水平、鼻腔喷吸药物或调整压力予以解决。压力不耐受者可通过设置延时升压、开放呼气压力释放、改换为BPAP或APAP治疗模式或暂时降低治疗压力等方法来解决。T－ECSA可继续应用CPAP观察随访，必要时改换为ASV治疗。NPPV治疗期间应根据患者病情、低氧状态、NPPV疗效遵医嘱进行氧疗。
本文来源：选自《中华结核和呼吸杂志》,40(07):-.
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