三、诊断中的医学信息沟通
1.重要病史项目及意义
饮食习惯及个人史获取病史的过程中，应重视了解患者的饮食习惯及个人史，是否经常进食不洁食物；是否常聚餐；是否经常不进早餐；详细询问患者的饮酒史；重视患者的服药史。临床疑诊炎症性肠病、消化性溃疡等疾病时，应获取家族史。
腹痛注意腹痛发作的缓急、有无诱因、疼痛的性质及程度、有无变动、与体位的关系及伴随症状等，对于判断腹痛可能的原因具有重要意义。
腹泻注意腹泻的起病缓急、疗程持续性或阶段性发作、排便的次数与性状、排便相关的症状及有无伴随症状等。
呕血注意询问呕血前有无恶心、腹痛或腹胀、呕血量及色泽、是否混有食物残渣、呕血前后大便性状、颜色等，同时注意询问有无周围循环衰竭的症状。呕血的特点对于初步判断呕血的病因意义重大。
黄疸应详细询问患者有无消化道症状、有无传染病接触史、输血史、家族史、饮酒史、用药史及黄疸病程程度等，对诊断均有重要的提示作用。
2.重要体检项目及意义
视诊
患者应充分暴露全腹，光线应充足而柔和，注意观察腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹部皮肤颜色、皮纹、皮疹等。
触诊
触诊是腹部检查的主要方法，既可以进一步确认视诊所见，又能为叩诊、听诊提供检查的重点。触诊时应注意腹部的紧张度、抵抗感、压痛及反跳痛、有无包块或异常波动、脏器大小及质地等等。某些重要的病理征，必须通过触诊来发现或确认。
叩诊
腹部叩诊的主要作用在于叩知某些脏器的大小及有无叩痛、了解胃肠道充气情况、判断有无腹腔积气、积液和包块等。移动性浊音的叩诊，对于判断有无腹水具有重要的临床价值。
听诊
听诊主要了解肠鸣音、血管杂音、摩擦音等。肠鸣音的听诊具有重要的临床意义，如腹泻或消化道出血患者肠鸣音活跃，表现为肠鸣音多，但不高亢；机械性肠梗阻者，肠鸣音高亢，表现为肠鸣音响亮、高亢，甚至是金属音。
3.重要检查项目及意义对于消化系统疾病而言，如内镜、肿瘤标志物、影像学检查等均具有重要的临床意义，而选择何种检查为宜，对于患者而言，多不能自行决定，每种检查多只能反映出其力所能及的问题，甚至由于检查的经验、仪器设备的不同，同样的检查可能出现不同的结果。同时，各种检查患者均需承担多少不等的费用，因此临床医师应当充分了解各种检查的特性、费用以及可能存在的缺陷、，检查风险及并发症，只有如此，才能真正从患者的立场角度为患者选择合适的检查，制定合理、有效的检查方案。
这些检查包括~
（1）血液检查；（2）粪便检查；（3）腹腔积液检查；（4）影像学检查；（5）内镜检查及活检：胃镜检查是消化道病变的常用检查，能直接窥视消化道黏膜，发现早期或细微病变，进行粘膜活检或介入治疗，对于消化道炎症、溃疡及肿瘤具有重要的诊断价值；同时可进行幽门螺杆菌检查，通过内镜可引入超声探头或应用超声内镜，对消化道各层进行深入观察，判断病变浸润程度，有无局部淋巴结转移等，对于消化道出血的诊治更具有难以替代的临床价值；（6）肝穿刺活检；（7）腹腔镜检查及活检：对于某些难以确诊的腹部疾病，腹腔镜检查具有创伤小、风险低、住院时间短等诸多优点，对于腹部肿瘤、腹膜结核等具有重要的价值，但应认真把握适应症及禁忌症。
今天是李教授上实习课！Nothingisimpossible,anythingispossible!
Ican!
四、治疗中的积极沟通
1．充分告知患方治疗中的风险
知情同意原则应贯穿诊疗的始终，是医患沟通的基本要素。消化系统疾病常并发各种临床急症，如消化道大出血、肝性脑病等，具有较高的医疗风险，因此，充分贯彻知情同意原则。对于消化系统疾病的诊治具有重要意义，针对消化系统疾病的临床特点，向患者或家属告知病情的风险程度时，一定要目的明确、有的放矢、充分、透彻、简明、额要。
进行病情风险程度告知的同时，应充分认识到，在不影响公共利益、他人利益及不违反卫生法律法规的前提下，患者有权利选择任何其自认为正确的方案，并作出相应的同意或拒绝的表态。选择有可能对治疗不利时，医师也只能更充分的告知可能的不良后果，而无权强行要求患者做出违背其意愿的选择，更不能因患者或代理人的选择与医生的意愿不符，而歧视患者，或影响其应当获得的诊治。
2．给予患方治疗方案的知情选择
同一种疾病，可能存在多种治疗方案。临床医生必须充分尊重患者选择治疗方案的权利，应避免将自己的意愿强加于患者。通俗易懂的介绍各种治疗方案的利弊及费用，在尊重患者意愿的前提下，充分与患者沟通，了解患者选择不利于其疾病治疗方案的内在原因，引导患者配合治疗。医师应避免通过隐瞒或夸大并发症、风险、疗效等方式，诱导患者选择某种特定的治疗方案，结果是患者的选择权流于形式，更不能因为患者做出了与医学原则或者说不一致的选择，而歧视患者，甚至因之影响患者其他治疗的进行。
3.针对患方的医学与健康教育
由于消化系统疾病具有长期反复发作的特点，部分疾病如消化性溃疡等可能与生活方式、饮食习惯有关，因此，良好的、有效的健康教育，对于防止消化系统疾病的反复发作具有重要意义，同时也是医患沟通的重要组成部分。
一般而言，消化系统疾病的健康教育包括以下主要内容：
（1）强调规范用药如幽门螺杆菌根除治疗、肝硬化降门脉压力药物治疗、结核性腹膜炎或肠结核治疗、炎症性肠病治疗等，规范疗程、给药间隔、联合用药等，对治疗疗效有举足轻重的意义，应在日常健康教育中反复强调，使之成为患者的自觉行为，从而保障治疗的效果。
（2）告知随访要求如消化性溃疡、炎症性肠病内镜检查，肝硬化超声复查等，应充分告知患者复查的意义、间期，使复查趋向于合理，有计划性。
（3）生活方式调整如消化性溃疡、反流性食管炎、过敏性胃肠炎等与生活方式、饮食习惯等有关的疾病，应充分告知患者合理的生活方式，告知患者如何调整饮食结构，同时保证足够的营养摄入。
五、常见医患沟通障碍及化解
1.内镜检查出现并发症
临床最常见的是消化道出血患者在出血间歇期进行了检查后再发出血，而诱发医疗纠纷，针对此种纠纷，最有效的解决途径是在检查之前应充分告知内镜检查的必要性，简单的操作过程及特点，充分说明内镜本身不会直接导致消化道出血，同时，做好内镜检查后再发出血的预防及应对措施，如果条件允许，可以在内镜检查前让患者及家属观看简短的内镜检查录像，增强其感性认识，这对于消除对内镜检查的恐惧或误解具有重要的作用。
2.内镜检查漏诊
多数患者，甚至非内镜医生认为，那些检查直接观察到消化道黏膜，等同于直视观察，不应该漏诊病变。实际上，众多的内镜学专业书籍、文献均证实，内镜检查同样可能漏诊或误诊疾病，由于患者接受内镜检查，须忍受一定的痛苦，一旦漏诊，常常出现医疗纠纷。预防和解决此类纠纷的要点仍然是检查之前的充分沟通，应以通俗的语言向患者说明内镜检查的特点，消化道粘膜结构特点及消化道疾病的多样性，对于确有症状而内镜检查阴性者，不宜过于自信，应提出适当的进一步检查建议，从而将医疗纠纷扼杀于摇篮之中。
3.内镜治疗无效或出现并发症
内镜治疗后，病情变化仍需进一步治疗，如息肉切除后病理提示癌变需根治手术，食管静脉曲张静脉套扎治疗后脾功能亢进而需脾切除术等，针对此类医疗纠纷倾向，必须充分进行知情同意告知，事先说明内镜治疗的优缺点，确保内镜治疗是患者或代理人的自愿选择，并在知情同意书上事先注明，可能需进一步治疗。
内镜治疗出现并发症，患者通常更容易认为内镜治疗具有一定的风险，相对于内镜检查出现并发症而言，此类医疗纠纷更容易预防和处理，医患之间也容易进行融洽的沟通。
刘学文赞赏
联系电话：