结核分枝杆菌(mycobacteriumtuberculosis)是困扰人类的重要病原体。今天的分子生物学研究证实：分枝杆菌（Mycobacterium）起源于1.5亿年以前。
在万年前，结核分枝杆菌早期祖先可能和人类的祖先同时起源于东非，并共同进化。它随着人类的迁徙由非洲逐渐传播到世界各地。
我们知道含结核分枝杆菌的气溶胶飞沫被吸入并随后沉积于肺，这时会发生四种可能：
1.结核杆菌被即刻清除；
2.原发性疾病：立即发生活动性结核；
3.结核菌潜伏性感染，但可能多年未发生活动性疾病；
4.在潜伏性感染后多年，因各种因素而再发生活动性疾病。
实际上绝大多数的结核感染者是无症状的潜伏性结核感染。目前的研究显示，全世界人群里约25%是潜伏性结核感染者。
肺结核
而潜伏性结核转变为活动性结核被称为结核复燃。一般性潜伏性结核感染者的复燃「终生发病风险」是5%～10%；一般性潜伏性结核感染者的复燃「年发病率」是0.1%。
不过具体来看，不同年龄段，不同免疫状态下，复燃的风险大不相同。合并HIV感染者，年复燃风险大于10%；接受血液透析或在实体器官移植术后，其年复燃风险为1%-2%；
考虑到潜伏性结核感染的高患病率，我们应该根据复燃风险来选择潜伏性结核的筛查对象。
目前研究认为的风险评估如下：
1.高风险人群：即结核复燃风险至少为正常健康个体6倍者。一般是严重损害免疫功能的病症。比如，HIV感染、淋巴瘤、白血病、化疗、实体器官移植、使用TNF-α抑制剂；以及胸片发现纤维结节性改变——一般认为肺结核已治愈者。
2.中等风险人群：即结核复燃风险为正常健康个体3-6倍者。比如，糖尿病病人、接受糖皮质激素治疗者。
3.轻度风险人群：即结核复燃风险为正常健康个体1.5-3倍者。比如，体重低下者、吸烟者、胸片上发现小肉芽肿的患者。
治疗潜伏性结核可以减少90%以上的结核复燃。但是抗结核药物会带来肝损害等。在权衡治疗收益与风险比后，国际认可的潜伏性结核筛查指征如下：
1，轻度风险者：≤50岁考虑做单次的潜伏性结核筛查；
2，中度风险者：≤65岁考虑做单次的潜伏性结核筛查；
3，高风险者：不管什么年龄，都需做单次的潜伏性结核筛查。
除此外，还会根据跟活动性结核病人的接触状况做潜伏性结核筛查。即如下人群：
1.与活动性肺结核患者密切接触的个体；比如，生活于同一家庭的个体；
2.活动性结核病患者偶然接触的个体；比如，医疗保健工作者。
3.监狱关押者，以及看守者；
他们可能需要两次，甚至连续监测。
老人的潜伏性结核风险高，但治疗的副反应也更高
风湿科病人往往需要使用到激素、免疫抑制剂、使用TNF-α抑制剂等等。因此，这些病友通常需要做潜伏性结核的筛查。
如不积极控制潜伏性结核，一旦治疗风湿性疾病，则可能引发结核复燃。到时，病人的诊疗就变得异常复杂、而病人的预后也将不容乐观。
那么我们该如何做潜伏性结核筛查呢？国际上通常有两类方法做筛查：
结核菌素皮肤试验(tuberculinskintest,TST)
γ-干扰素释放试验(interferon-gammareleaseassay,IGRA)
这两种检测都是评估细胞介导免疫反应。但具体的原理、操作方法有较大差异。
中国是结核高风险地区，目前普遍接种了卡介苗(BacilleCalmette-Guérin,BCG)。这影响了TST检查的判读。
BCG接种后的10年内，当TST结果阳性，我们难以判断是潜伏性结核所致，还是由先前的BCG接种所致-----即所谓「交叉反应」。而接种10年后，TST的结果受BCG的影响相对较小。
BCG影响我们对TST检测的判读
IGRA是近年来的新方法。它的出现改变了我们对潜伏性结核的认知。
IGRA是一种体外检测细胞介导免疫应答的血液检查。我们用源于结核分枝杆菌的抗原刺激受检查者的单个核细胞；如果受检查者当下有结核菌感染，那么血中单个核细胞会大量释放γ-干扰素。
从检测的原理来说，IGRA并不能区分潜伏性结核、活动性结核。因为，只要有「活性」的结核分枝杆菌在体内存在并引发细胞免疫应答，IGRA都可以呈现阳性。因此IGRA检测阳性时，还需跟做「潜伏性结核」与「活动性结核」的鉴别。
不过IGRA还有一个优点。由于我们选择的是结核分枝杆菌的特定几个抗原来诱发细胞免疫反应。那么只要跟这几个抗原没有交叉反应，IGRA就可以协助我们区分结核分子杆菌与环境非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)。而TST却相对不能区分。
目前IGRA检查时使用的抗原包括如下3种：
ESAT-6
CFP-10
TB7.7
其中TB7.7只限于QFT-GIT(QuantiFERON-TBgoldin-tubetest)；除QFT-GIT外，IGRA检测还有QFT-Plus(QuantiFERON-TBGoldPlus)、T-SPOT.TB。
对潜伏性结核的筛查，TST、QFT-GIT、QFT-Plus、T-SPOT的特异性都超95%；但是，如果有接种BCG，TST的特异性只有60%。
BCG接种后，TST检测潜伏性结核感染的特异性有明显下降。
针对潜伏性结核，这些方法的敏感性的差异也很大。T-SPOT的敏感性最高，可以到90%以上。其他方法约80%。而且，如果受检查者有使用免疫抑制剂，T-SPOT的敏感性仍是最高的。很可能是因为此试验要求在每个检测孔都放入足够数量的外周血淋巴细胞------哪怕此时外周血淋巴细胞计数偏低。
但是，如果病人的细胞免疫严重受损，CD4细胞计数显著偏低，那么T-SPOT检查也可能出现较高的假阴性率、以及不能判读的状况。这点在HIV病人身上见得多。针对这个情况，需要这方面的专家做研判。
综合来看，考虑风湿病人的后续治疗，笔者支持采用IGRA方法里的T-SPOT检查行潜伏性结核筛查。尽管其他的IGRA方法也被普遍接纳。
治疗潜伏性结核的方案包括：
异烟肼治疗9个月
利福平治疗4个月
异烟肼+利福喷汀治疗12周（直接督导下每周一次）
考虑到副反应，越来越多倾向于选择利福平4个月方案。习惯上，治疗潜伏性结核一个月后，再考虑使用强效的免疫抑制剂治疗。很显然，重症的风湿病人并不能让我们等待那么久。新近研究认为，同时治疗也并非不可以。但笔者倾向于，除非不得已，不宜同时治疗。
作者：聂顺利编辑：飞腾图片：站酷海洛参考资料：
1.《Mandell,Douglas,andBennett’sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases》（第9版）
2.Uptodate临床顾问
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