昨天与福建省内几位专家一起学习了IL-17A抑制剂-可善挺治疗AS的机制，其中在讨论环节里面，一位主任提出了TSPOT阳性的患者，如何选择生物制剂的问题。
当主持人问到我的时候，我先举了个例子：我在以前单位大动脉炎的患者中治疗中，遇到类似情况，选择使用过IL-6抑制剂，但是并未抗结核治疗，患者也未出现结核活动。
这个问题其实涉及到三个主要问题：
结核病是否活动？
2.可选的生物制剂有哪些？
3.该生物制剂的靶点对结核免疫的影响
第一步：我们先判断结核是否存在以及如果存在结核病是否活动。判断该问题主要从以下三个方面来看：首先是临床症状，患者有无发热，咳嗽，消瘦，咳血，便秘，腹泻，淋巴结肿大等。其次是有无结核病病史。最主要的是影像学检查如肺部CT，结肠镜，病理结果等，其中实验室常规检查主要是结核菌素皮肤试验和或γ-干扰素释放试验（IGRA）。年WHO关于结核病的防治指南中第16条推荐：结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）均可用于检测LTBI。（强烈推荐，效果评估具有极低确定度）。
判断结核病存在或者活动的标准，可以根据我国在年出台的结核病诊断相关标准（WS-）。当然即使有标准，对于疑难的患者，也需要风湿病医生和传染病科医生进行科间会诊，以减少误判。
有结核活动，必须抗结核结核治疗，没有结核活动，那么我们看一看什么样的生物制剂可以治疗该患者。也就是第二步。
第二步：根据患者的病情总体评估以及经济情况等，考虑应用那种生物制剂。
比如说我们昨天所讨论是强直性脊柱炎的患者，而该类患者目前可以使用的药物包括TNFi，IL-12/23i，TL-17Ai，小分子靶向药JAK激酶抑制剂。
第三步：我们要仔细分析，上述药物对结核免疫的影响。
首先，人体对于结核的免疫反应主要表现细胞介导的免疫反应和迟发过敏反应。两种反应均为T细胞介导。
在结核感染早期，菌量少，毒性低的前提下，Th1细胞占主导作用，巨噬细胞通过抗原提呈，激活CD4+细胞，Th1细胞分泌TNFa，IL-2，γ-干扰素等，活化巨噬细胞，包裹吞噬结核菌，形成结核结节。
在菌量多，毒性强的前提下，Th2细胞占主导作用。
我们看到TNFa在抗结核免疫中的急性反应时相中作用是非常重要的，所以对于主要抑制TNF-a的药物，会影响到结核免疫。
上述四种药物，我们看到新型的JAK激酶抑制剂作用机制是抑制JAK2/TYK2的功能，而该功能主要影响到IL-12/23炎症通路，而IL-12/23炎症通路中，TNF是该通路产生的一个重要炎症因子。
而IL-12/23炎症通路的末端因子包括GM-CSF，IL-22，Th17A。Th17A通过MAP激酶以及NF-KB发挥其生物学效应。
通过上面的机制，显而易见可以看出Th17A出于炎症因子下游，Th17Ai对于结核的免疫影响更小。
就像我在大动脉炎中应用IL-6i一样，IL-6i相比其它的生物制剂对抗结核免疫的影响更小。
当然影响小，不见得没有影响，毕竟炎症通路非常复杂，而且很多机制仍待进一步明确。
所以对于非活动期的结核或者疑似结核的患者，使用任何一种生物制剂，都需要定期随访。
讲来讲去，都是个人的观点。医学的发展和进步，不管是药理专家对新药物的研发，还是临床医生对疾病的治疗，其实都是基于疾病发病机制的。
所以只有对疾病发病机制和药物治疗机制熟练掌握，才能让我们在临床工作中游刃有余，得心应手。
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